加拿大SPL青少年心领袖训练营报名表

亲爱的爸爸妈妈们：

欢迎您的孩子参加由心笙文化主办的2016“加拿大SPL青少年心领袖训练营。”

以下这份报名表的填写是为了让我们对您的孩子有更多的了解，事实上，训练营在此刻已经开始。您的答案会保密处理，所以请您花点点时间思考，并能够耐心而详尽真实地回答问题。

孩子姓名：

____________

孩子英文名：

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孩子就读年级：

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请上传一张您孩子的清晰个人近照

【选择文件】(5MB以内)

孩子的出生年月日

年

月

日

孩子的性别

男

女

孩子身高（cm）：

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孩子曾去过哪些国家：

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孩子护照号码：

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护照到期日：

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孩子体重（kg）：

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孩子是否需要办理加拿大签证

是

否

孩子T恤尺码：

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您所在的城市是

省份

城市

区/县

孩子课余时间的兴趣爱好：

____________

孩子在过去曾经得到过的奖项是：

____________

孩子每天用于电子产品的时间长度是：

1小时以下

1~3小时

3~8小时

8小时以上

孩子是否喜欢户外运动？

不喜欢

喜欢如果喜欢，过去常常参与哪些户外运动

孩子上过哪些培训班：（可多选）

乐器

画画

游泳

英语

其他

孩子现在所在的家庭形态是？

原生家庭

单亲家庭

重组家庭

您和伴侣过去对孩子的陪伴最经常的方式是：（可多选）

送他上兴趣班

定期与孩子互动沟通

每天一起散步

其他

孩子有这些行为吗？（可多选）

抽烟

饮酒

网瘾

以上都无

孩子有先天性的疾病吗？

有，请简单描述

没有

你们认为孩子最在意自己的是哪些地方：

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孩子自我六力评估，请勾选您认为需要提升的选项：（可多选）

洞察力

沟通力

觉知力

创造力

抗压力

决策力

请您对孩子的性格做一个简单描述：

____________

当孩子遇到挫折，通常呈现的行为是:（可多选）

逃避

焦虑

抱怨

乐观面对

孩子在过去的生命中是否经历过较大的挫折事件？如果有，请简单描述事件的过程及结果以及孩子当时的表现：

____________

你们认为孩子的抗压能力如何？

一般

良好

很好

当孩子和别人有不同意见时，TA通常会选择：

沉默

争论

讨好

开玩笑逃避

其他

当TA接到有挑战性的任务时，TA的心情是：

焦虑

害怕

轻松

你们认为孩子大致属于哪种性格类型

指责型

讨好型

超理智型

打岔型

透过「SPL青少年心领袖训练营」你们想要孩子达成的目标是：

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关于孩子您还有什么想要补充给我们的信息，以利我们更了解。

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父母的姓名及联系方式：

母亲 ____________

父亲 ____________

邮箱 ____________

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感恩您的耐心填写，现在就报名？

是

否

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