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您的孩子的性别： A男 B女

男

女

您的孩子的年龄

3-4

4-5

5-6

您的学历：

高中或高中以下

大专

本科

研究生

博士生

您的孩子定期去医院检查视力吗：

总是

时常

偶尔

从未

（儿童没有视力功能异常情况的，请从第16题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）

您是如何发现孩子视力功能出现异常的？

孩子主动告知

家长日常观察

视力检查

先天性

您的孩子屈光不正临床表现属于以下哪种情况？（选一项或多项）

近视

远视

散光

弱视

斜视

假性近视

您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？

爸爸

妈妈

爸爸妈妈

没有

您属于哪种视力问题？

近视

远视

散光

没有

. 您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?

是

否

您的孩子是否主动配合治疗？

非常配合

配合

不太配合

非常不配合

您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?

非常大

较大

一点点

没有

您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?

总是

时常

偶尔

从未

您远视多少度？

100度以下

100度~500度

500度以上 D

不远视

您近视多少度？

100度以下

100度~500度

500度以上

不近视

您散光多少度？

100度以下

100度~500度

500度以上

不散光

您是否经常督促孩子做眼睛保健：

有

没有

您的屈光不正知识来源于哪里：

电视广播

报纸杂志

网络

朋友

其他

18. 您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：

2小时以下

2~4小时

4小时以上

19. 您的孩子每天看书多长时间：

1~2小时

2~4小时

4小时以上

20. 您的孩子每周上几个辅导班：

1~2个

2~4个

4个以上

21. 您家中的室内光线环境如何

明亮

一般

昏暗

22. 您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米

2米以内

2～3米

3米以上

23.您的孩子每晚几点睡觉？

7-8点

8-9点

9-10点

10点以后

24.您的孩子挑食吗：

总是

时常

偶尔

从未

25.您的孩子在家中经常吃水果吗：

总是

时常

偶尔

从未

26.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：

总是

时常

偶尔

从未

您是否知道一些食品可以有明目的作用

是

否

.下面哪些食品有护眼作用

新鲜蔬菜

动物肝脏

牛奶鸡蛋

水果

甜食

糖果

29.保护眼睛应补充什么

维生素A

维生素B

维生素C

维生素D

维生素E

30.您的孩子的睡眠质量如何：

好

一般

不好

31.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：

总是

时常

偶尔

从未

您多久带孩子去一次户外运动？

一周一次

一周两次

一周三次

从不

33.您每次带孩子去户外活动多长时间

1-2h

2-3h

3-4h

4h以上

34.您每次带孩子去户外活动主要干什么?

打球

慢跑

散步

其他

35.您的孩子卫生习惯好吗？

好

不是很好

很好

36.您的孩子喜欢用手揉眼睛吗？

喜欢

不喜欢

37.您的孩子勤洗手吗？

是

否

.您觉得保护孩子视力应该做哪些

控制孩子看电视的时间

纠正孩子看书写字的不良习惯

给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字

长时间用电脑

躺着看书或长时间看书

昏暗或强光下看书

睡眠不足

精神不振，压抑

不合理饮食

不注意眼镜卫生

佩戴小孔镜

其他：

39. 您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益

常看绿色

佩戴眼镜

多运动，增强体质

经常做眼保健操

滴眼药水

保持眼球卫生

合理膳食

其他

您如何看待屈光不正？

屈光不正是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它

既然已经屈光不正了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意

听说现在已经可以做手术治好屈光不正了。所以我不需要过分注意防护

我一点也不在乎屈光不正

你知道全国爱眼日是哪一天吗？

3月6日

6月6日

8月6日

不知道

42.您认为屈光不正能够预防吗？

.能

.也许可以

.不能

43.如果您觉得能够预防或治疗屈光不正，请问哪种方法你觉得最有效？

.每天做眼保健操

注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动

每天坚持做视觉训练

按摩补充营养

用药物治疗

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