您好！我们是南昌大学社会保障专业的学生，为了了解契约式社区社区卫生服务（即社区医院的医生与所负责社区的居民家庭签署契约服务书）中居民签约的影响因素，特进行此次问卷调查。我们将对您的回答严格保密，谢谢您的合作！
您的年龄
20-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
您的文化程度
小学及以下文化
初中文化
高中文化
大学及以上文化
您的职业
企业职工
个体经营者
无正式工作的临时工或无业人员
国家机关及事业单位工作人员
其他
您的家庭平均年收入
1万元以下
1-5万元
5-10万元
10万元以上
您家离最近的大医院的距离
大医院离家距离约1公里以内
大医院离家距离约5公里以内
大医院离家距离约10公里以内
大医院离家距离约10公里以上
您在社区医院就医的医疗费用的可报销范围
报销80%左右，且能立即直接报销
报销50%左右，且手续简单
报销30%左右，但手续繁琐
不能报销
您到社区医院就诊的方便程度
很近，很方便
距离适中，比较方便
有点远，不太方便
太远了，不方便
您在您所在的社区医院能享受到连续性服务（诊断、预防、治疗、康复等）吗
您所在的社区医院会提供一些免费服务（免费体检、健康讲座等）吗
您认为你所在的社区医院是否具有大病诊疗能力
对大病治愈能力强
对大病治愈能力一般
对大病治愈能力较弱
无法治疗大病
您所在社区医院与县市级及以上大医院的联系程度
联系紧密，上下转诊方便
有一定联系，转诊比较方便
联系较少，转诊不太方便
没有联系，无法转诊
您认为现阶段社区医院需要完善哪些健康服务
专业水平高的医生
增加医疗费用报销比例
上门服务，家庭病房
贫困居民的医疗救助等优惠政策
慢病护理，重点人群保健
优化上下转诊服务
增加免费服务
其他