基本情况 性别（男/女）
（1）年龄： （50~59，60~69,70~79,80及以上）
（2）退休前职业：
（3）学历 （小学及小学以下、初中、高中、专科、本科及以上 ）
您的家庭情况( )
A.独居
B.和老伴共同居住
C.和子女一起住
D.其他
您的月收入：( )（可以是工资/退休金/子女供给的生活费）
A.1000以下
B.1000~2000元
C.2000~3000元
D.3000元以上
您的住宅属于哪种类别？( )
A.商品房、单位福利房（较新）
B.单位福利房（老房子）
C.拆迁改造分房
D.租房
针对您的需要评价所住的小区配套情况（社区常规配套以及针对老年人的医疗保健、文娱、无障碍、提供养老服务等）。( )
A.非常完善，完全能满足
B.相对完善，大部分能满足
C.不完善，能满足一部分
D.比较差，很少能满足
为了让老年生活更安全、舒适，您有没有对您的住宅进行适老化改造？( )
A.没有改造过
B.简单改造过（例如增加防滑、扶手等）
C.请专业人员进行适老化改造
您的子女对您的照料程度（）
A.与子女一起同住，能很好的照料
B.虽与子女同住，但是子女工作比较忙，能一般性照顾
C.和子女分离居住，但子女会定期探望
D.子女在外地定居或工作，无法进行日常照料
对于在家养老还是借助养老院、养老公寓或是开发商开发的可购买性养老住宅等形式进行养老，您是怎么看待的（）
A.比较开放，怎么都可以
B.如果养老服务好，老年人到养老住宅一块生活比较快乐，但是还是在乎周围人、家里人的看法
C.优选家庭养老，但身体情况，子女负担、年龄等情况不理想时也会借助养老住宅
D.传统养老观念，一会在家养老，不会选择社会上的任何养老住宅
如果您选择养老住宅，那么您对于以下哪种方式比较感兴趣？( )
A.直接购买养老住宅
B.通过支付入住费用的方式享有养老住宅
养老配套设施和服务在您选择某类养老住宅时的影响作用如何( )