| 是 | 否 | |
| 1、关于自己的烦恼有口难言。 | ||
| 2、过分地羡慕和妒忌别人 | ||
| 3、和生人见面感觉不自然 | ||
| 4、与异性交往太少。 | ||
| 5、对连续不断地会谈感到困难 | ||
| 6、在社交场合，感到紧张 | ||
| 7、时常伤害别人。 | ||
| 8、与异性来往感觉不自然 | ||
| 9、与一大群朋友在一起，常感到孤寂或失落。 | ||
| 10、极易受窘。 | ||
| 11、与别人不能和睦相处。 | ||
| 12、不知道与异性相处如何适可而止。 | ||
| 13、当不熟悉的人对自己倾诉他的生平遭遇以求同情时，自己常感到不自在 | ||
| 14、担心别人对自己有什么坏印象。 | ||
| 15、总是尽力使别人赏识自己。 | ||
| 16、暗自思慕异性。 | ||
| 17、时常避免表达自己的感受。 | ||
| 18、对自己的仪表（容貌）缺乏信心。 | ||
| 19、讨厌某人或被某人所讨厌。 | ||
| 20、瞧不起异性。 | ||
| 21、不能专注地倾听。 | ||
| 22、自己的烦恼无人可倾诉。 | ||
| 23、受别人排斥与冷漠。 | ||
| 24、被异性瞧不起。 | ||
| 25、不能广泛地听取各种各样意见、看法。 | ||
| 26、自己常因受伤害而暗自伤心。 | ||
| 27、常被别人谈论、愚弄。 | ||
| 28、与异性交往不知如何更好相处。 |
| 好极了 | 精神很好 | 精神不错 | 精神时好时坏 | 精神不好 | 精神很不好 | |
| 1.你的总体感觉怎样(在过去的一个月里)? |
| 极端烦恼 | 相当烦恼 | 有些烦恼 | 很少烦恼 | 一点也不烦恼 | |
| 2.你是否为自己的神经质或“神经病”感到烦恼(在过去的一个月里)? |
| 绝对的 | 大部分是的 | 一般来说是的 | 控制得不太好 | 有些混乱 | 非常混乱 | |
| 3.你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉(在过去的一个月里)? |
| 极端怀疑 | 非常怀疑 | 相当怀疑 | 有些怀疑 | 略微怀疑 | 一点也不怀疑 | |
| 4.你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做(在过去的一月里)? |
| 相当多 | 不少 | 有些 | 不多 | 没有 | |
| 5.你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力(在过去的一个月里)? |
| 非常幸福 | 相当幸福 | 满足 | 略有些不满足 | 非常不满足 | |
| 6.你的生活是否幸福、满足或愉快(在过去的一个月里)? |
| 一点也没有 | 只有一点点 | 不严重 | 有些严重 | 非常严重 | |
| 7.你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制(在过去的一个月里)？ |
| 极端严重 | 非常严重 | 相当严重 | 有些 | 很少 | 无 | |
| 8.、你是否感到焦虑、担心或不安(在过去的一个月里)? |
| 天天如此 | 几乎天天 | 相当频繁 | 不多 | 很少 | 无 | |
| 9.你睡醒之后是否感到头脑清晰和精力充沛(在过去的一个月里)? |
| 所有的时间 | 大部分时间 | 很多时间 | 有时 | 偶尔 | 无 | |
| 10.你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐惧而烦恼(在过去一个月里)? | ||||||
| 11.你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情(在过去的一个月里)? | ||||||
| 12.你是否感到沮丧和忧郁(在过去的一个月里)? | ||||||
| 13.你是否情绪稳定并能把握住自己(在过去的一个月里)? | ||||||
| 14.你是否感到疲劳、过累、无力或筋疲力竭(在过去的一个月里)? |
| 不关心 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 非常关心10 | |
| 15.你对自己健康关心或担忧的程度如何(在过去的一个月里)? |
| 松弛 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 紧张 10 | |
| 矩16.你感到放松或紧张的程度如何(在过去的一个月里)? |
| 无精打采0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 精力充沛10 | |
| 17.你感觉自己的精力、精神和活力如何(在过去的一个月里)? |
| 非常忧郁0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 非常快乐 | |
| 18.你忧郁或快乐的程度如何(在过去的一个月里)? |
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