勤奋校区学生病假情况登记

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

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性别

男

女

年龄

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年级

一年级

二年级

班级

10班

11班

12班

13班

病情及症状

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症状出现时间（或发病时间）

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请假天数

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如果是病假，请选择是否已就诊

是

否

如果是病假，请填写就诊医院

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填表人

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联系电话

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12题 | 被引用5次

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