广州市融爱之家入会申请表
请认真填写以下内容，谢谢。
父（姓名）
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职业
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联系电话
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母（姓名）
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职业
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联系电话
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（监护人）姓名
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联系电话
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电子邮件
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QQ号码
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加入融爱之家希望得到的支持
心理辅导
康复训练
亲子活动
家庭支援
爱的种子
未清楚可获得的帮助
其他
我已缴纳会费
50元/2016年度
未缴纳
孩子姓名
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性别
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出生日期
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症状
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诊断机构
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就读学校
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主要联系电话
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孩子户口所在地
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通讯地址
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邮政编码
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相关证明
残疾证
等级
类型
其他
无残疾证
是否曾接受其他社会专业服务
有 机构名称
有 机构服务类型
有 机构名称
有 机构服务类型
无
曾受教育情况
幼儿园
普通义务教育学校
特殊教育机构
无
现受教育情况
幼儿园
普通义务教育学校
特殊教育机构
无
孩子症状行为表现
____________
家庭成员
父亲
母亲
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
其他
孩子照顾
父亲
母亲
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
爷爷奶奶
外公外婆
其他
经济状况
富裕
小康家庭
基本解决温饱
贫困
其他
邻里关系
很好
较好
一般
疏远
不和
其他
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