黔东南州居民养老服务需求公益调研问卷

为准确了解黔东南州55周岁以上人群养老养生及医疗需求，在政府相关主管部门的大力支持下，特组织本次黔东南州（凯里市）居民养老服务需求公益调查活动。请根据您或您长辈的实际情况填写调查问卷，非常感谢！

1、基本信息：您或您的长辈的性别( )

A.男

B.女

1、基本信息：您（或您的长辈）的年龄（）

A.55-60

B.61-70

C.71-80

D.81以上

1、基本信息：您（或您的长辈）的文化程度（）

A.小学

B.初中

C.高中

D.高中以上

1、基本信息：退休前职业（）

公务员

事业单位

国有企业

民营企业

个体工商户

职能管理人员或干部

工程、技术人员

普通职工

1、基本信息：月收入（）

1000以下

1000--2000

2001--3000

3001--4000

4001--5000

5001以上

2、您（或您的长辈）现在的身体状况？（）

A.完全自理，不需要人照顾

B.基本自理，偶尔需要人帮助

C.半自理，经常需要人照顾

D.完全不能自理，需要专人照顾

3、您（或您的长辈）是否患有以下老年病、慢性病？【多选】（）

A.高血压

B.冠心病

C.脑血管疾病、脑卒中

D.心梗

E.慢性支气管炎

F.骨关节病、骨质疏松

G.高血脂

H.糖尿病

I.痛风

J.腰椎间盘突出

K.认知功能障碍（老年痴呆）

L.其他（请注明:__________________）

4、您（或您的长辈）现在的居住方式？（）

A.与子女家庭同住

B.与配偶单独居住

C.独居

D.其他（请注明: ____________）

5、您（或您的长辈）将来打算如何养老？（）

A.在自己家养老

B.入住专业养老机构（养老公寓、养老院）

C.入住养老社区

D.候鸟度假式养老

E.其他（请注明:_________）

6、您（或您的长辈）选择养老住所时主要考虑哪些因素？【多选】（）

A.医疗条件

B.护理服务

C.交通条件

D.周边配套

E.品牌和信誉

F.住宿条件

G.餐饮条件

H.离家距离

I.文化娱乐

J.价格

K.其他（_________）

7、如果选择养老社区，您（或您的长辈）愿意采用哪种模式【多选】（）

A.购买房屋产权，长期居住

B.购买产权，作为投资

C.购买房屋使用权

D.租房住

E.酒店式入住

F.其他（请注明:_________）

8、如果入住养老社区，您（或您的长辈）选择哪种户型（）

A.单人间

B.双人间

C.多人间

D.一室一厅

E.二室一厅

F.两室两厅

G.其他（请注明:_________）

9、如果购买养老社区的适老化两代亲情住宅，可享受营养配餐、生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐、医疗保健等服务，您（或您的长辈）认为什么价格比较合适？（假设相同位置普通商品房均价3500元）

A.3000-3500元

B.3500-4000元

C.4000-4500元

D.4500-5000元

E.5000元以上

10.如果入住养老社区，您（或您的长辈）希望得到哪些服务？

A.生活照料

B.营养配餐

C.医疗护理

D.健康管理

E.康复训练

F.培训教育

G.心理咨询

H.精神慰藉

I.娱乐活动

J.旅游休闲

K.安全防护

L.法律救助

M.居家上门服务

N.其他

11、如果入住养老社区接受专业护理照料服务，您（或您的长辈）每月可承受的费用是（）

A.1500元以内

B.1501-2000元

C.2001-2500元

D.2501-3000元

E.3001以上

12、您（或您的长辈）选择哪种付费方式? （）

办理会员卡，缴纳的会员费越多，优惠越多，平均每月费用较低

按年付费，每月从中扣除，比会员卡付费贵，比按月付费便宜

按月付费，只缴纳少量押金，没有折扣优惠，平均每月费用较高

其他（请注明:__________________________________________）

16题 | 被引用1次

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