儿童期孤独症评估-调查问卷模板-问卷网

1.人际关系属于以下那种情况？

与年龄相符的害羞、自卫及表示不同意

缺乏一些眼光接触，不愿意、回避、过分害羞，对检查者反应有轻度缺陷

回避人，要使劲打扰他才能得到反应

强烈地回避，儿童对检查者很少反应，只有检查强烈地干扰，才能产生反应

2.模仿（词和动作）属于以下哪种情况？

与年龄相符的模仿

大部分时间都模仿，有时激动，有时延缓

部分时间能模仿，但常在检查者极大的要求下才模仿

极刻板的情感反应，很少与环境有联系，对检查者无情感反应

3.情感反应属于以下哪种情况？

与年龄、情境相适应的情感反应(愉快，不偷快)和兴趣，通过面部表情姿势的变化来表达

对不同的情感刺激有些缺乏相应的反应，情感可能受限或过分

不适当的情感意识，反应相当受限或过分，或往往与刺激无关

极刻板的情感反应，很少与环境有联系，对检查者无情感反应

4.躯体运用能力属于以下哪种情况？

与年龄相适应的利用和意识

躯体运用方面有点特殊(如某些刻板运动、笨拙、缺乏协调性)

有中度特殊的手指或身体姿势功能失调的征象，摇动旋转，手指摆动，脚尖行走

如上所述的情况严重、广泛地发生

5.与非生命物体的关系属于以下哪种情况？

适合年龄的兴趣运用和探索

轻度的对东西缺乏兴趣或不适当地使用物体，像婴儿一样咬东西，猛敲东西，或者迷恋于物体发出的吱吱叫声或不停地开灯、关灯

对多数物体缺乏兴趣或表现有些特别，如重复转动某件物体，反复用手指尖捏起东西，旋转轮子

对物体不适当的兴趣、使用和探究，如“3”所叙情况频繁发生，很难使儿童分心

6.对环境变化的适应属于以下哪种情况？

对环境改变产生与年龄相适应的反应

对环境改变产生某些反应，倾向维持某一物体活动或坚持相同的反应形式

对环境改变出现烦躁、沮丧的征象，当干扰他时很难被吸引过来

对改变产生严重的反应，假如坚持把环境的变化强加给他，该儿童可能逃跑

7.视觉反应属于以下哪种情况？

适合年龄的视觉反应，可与其他感觉系统反应整合

有时必须提醒儿童去注意物体，有时全神贯注于“镜像”，有时回避眼光接触，有时凝视空间，有时着迷于灯光

经常要提醒正在干什么，喜欢观看亮的物体，即使强迫他，也只有很少的眼光接触，盯着看人或凝视空间

对物体和人存在广泛严重的视觉回避，着迷于使用“余光”

8.听觉反应属于以下哪种情况？

适合年龄的听觉反应

对听觉刺激或某些特殊声音缺乏一些反应，反应可能延迟,有时必须重复声音刺激，有时对大的声音敏感或对此声音分心

对听觉不构成反应，或必须重复数次刺激才产生反应，或对某些声音敏感(如很容易受惊、捂上耳朵等)

对声音全面回避，对声音类型不加注意或极度敏感

9.近处感觉反应属于以下哪种情况？

对疼痛产生适当强度的反应，正常触觉和嗅觉

对疼痛或轻度触碰、气味、味道等有点缺乏适当的反应，有时出现一些婴儿吸吮物体的表现

对疼痛或意外伤害缺乏反应，比较集中于触觉、嗅觉、味觉

过度的集中于触觉的探究感觉，而不是功能的作用(吸吮、舔或摩擦)，完全忽略疼痛或过分地做出反应

10.焦虑反应属于以下哪种情况？

对情境产生与年龄相适应的反应，并且反应无延长

轻度焦虑反应

中度焦虑反应

严重的焦虑反应，儿童在会见的一段时间内可能不能坐下，或很害怕，或退缩等

11.语言交流属于以下哪种情况？

适合年龄的语言

语言迟钝，多数语言有意义，但有一点模仿语言

缺乏语言，或有意义的语言与不适当的语言相混淆(模仿言语或奠名其妙的话)

严重的不正常言语，实质上缺乏可理解的语言或运用特殊的离奇的语言

12.非语言交流属于以下哪种情况？

与年龄相符的非语言性交流

非语言交流迟钝，交往仅为简单的或含糊的反应，如指出或去取他想要的东西

缺乏非语言交往，不会利用非语言交往，或不会对非语言交往做出反应

特别古怪的和不可理解的非语言的交往

13.活动水平属于以下哪种情况？

指出活动水平，不多动亦不少动

轻度不安静，或有轻度活动缓慢，但一般可控制

活动相当多，并且控制其活动量有困难，或者相当不活动或运动缓慢，检查者很频繁地控制或以极大努力才能得到反应

极不正常的活动水平要么是不停，要么是冷淡的，对任何事件很难有反应，差不多不断地需要大人控制

14.智力功能属于以下哪种情况？

正常智力功能，无迟钝的证据

轻度智力低下，技能低下表现在各个领域

中度智力低下，某些技能明显迟钝，其他的接近年龄水平

智力功能严重障碍，某些技能表现迟钝，另外一些在年龄水平以上或不寻常

15.总的印象属于以下那种情况

不是孤独症

轻微的或轻度孤独症

孤独症的中度征象

非常多的孤独症征象

儿童期孤独症评估

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