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以下所有空格处，请如实填写，如果没有，就一定要写：无或0，对于您所提供的所有信息，做为专业的理财顾问，我会绝对保秘，此份资料仅仅用于对您家庭的保障分析与设计专用，谢谢您的理解与支持！

客户本人

姓名： ____________

生日： ____________

年龄： ____________

住址： ____________

个人电话： ____________

工作地址： ____________

单位电话： ____________

年收入或保费预算（元）： ____________

健康状况：

	否	是
吸烟
过去五年有否动过手术

若有做过手术，请说明：

____________

配偶资料：

姓名： ____________

生日： ____________

是否在职： ____________

每月收入： ____________

是否投保： ____________

投保额： ____________

是否吸烟： ____________

过去五年是否动过手术： ____________

若有请说明： ____________

其他家庭成员（子女，父母，兄弟姐妹）

1，姓名： ____________

年龄： ____________

关系： ____________

2，姓名： ____________

年龄： ____________

关系： ____________

3，姓名： ____________

年龄： ____________

关系： ____________

4，姓名： ____________

年龄： ____________

关系： ____________

除家庭以外，紧急情况联络人：

1，姓名： ____________

电话： ____________

关系： ____________

2，姓名： ____________

电话： ____________

关系： ____________

个人资产净值：

流动资产（元）： ____________

现有寿险保障额（元）： ____________

公积金（元）： ____________

员工福利保险额（元）： ____________

社会保险（元）： ____________

其他（元）： ____________

个人资产净值共计（元）： ____________

家庭生活所需：

每月生活开支（元）： ____________

还需照顾家庭的年数（年）： ____________

以3%利率贴现若干年家庭生活所需保障总数（元）： ____________

房车等还需偿还贷款（元）： ____________

四年大学教育经费： ____________

意外或大病医疗应急准备金（元）： ____________

遗产税（元）： ____________

其他（元）： ____________

家庭生活所需保障总数（元）： ____________

所需的保障缺口额度：

家庭生活所需保障总额： ____________

个人净资产总额（元）： ____________

保障缺口=所需保障总额 - 净资产总额 ____________

如果无保障缺口，就直接保年收入的20倍，以及上齐其他家庭成员的基本风险保障，再上齐养老，投资理财保值增值，规避遗产税等七份保单。

保险需求分析记录表

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