1.您的年龄
A. 25岁以下
B. 25-40岁
C. 40-60岁
D. 60岁以上
2.您的文化程度
A . 无文化
B. 小学文化
C. 初中文化
D. 高中文化
E. 大专文化
F. 大学本科及以上
3.您目前在
A.务农
B.在别的地方做散工
C.长期外出打工
D.经商做生意
E.其他
4.您的家庭人口数
A.2人及以下
B.3-4人
C.5-6人
D.7人及以上
5.您的家庭年总收入
A.1000元以下
B.1000元-2000元
C.2000元-3000元
D.3000元-5000元
E.5000元以上
6.您的家庭开支平均每月生活费是
A.500元以下
B.500元-1000元
C.1000元-1500元
D.1500元-2000元
E.2000元以上
7.您家是否享受农村低保
A.没有享受
B.享受了（1人、2人、3人及以上）
C.全部享受
10.您有专业的农业技术并接受过系统的农业技术培训
A.有并且接受过培训
B.没有且没有接受过培训
C有但没有接受过培训
11.您们村发展经济的自然条件怎么样
A. 土壤肥沃，适合发展种植业
B. 矿产资源丰富，适合开采
C. 昼夜温差大，瓜果质量好
D.土壤贫瘠，不适合种植开发
13.您的家庭主要经济来源（可多选）
A.经济性收入（种植养殖）
B.财产性收入（出租土地等）
C.工资性收入（工资）
D.政策性收入（国家补贴）
14.您认为造成您家庭贫困的主要因素是（可多选）
A.家中有重症病人
B.子女教育支出过多
C.老弱无资金来源
D.家庭劳动力太少
E.意外灾害
F.没有外出打工
G.所在村地理位置偏僻
H.所在村没有办产业
I.村干部带领村民脱贫能力欠缺
J.父辈一直贫困
K.其他
15.您目前在经济上遇到的最大困难是什么（可多选）
A.孩子教育支出
B.家庭养老问题
C.增收问题
D.生病就医
E.负债问题
F.其他
16.近几年，您得到贫困救助有哪些（可多选)
A.减免学生学杂费
B.补贴部分的钱救助
C.得到医疗救助
D.发一些物资，如米、油、被子等
E.得到免费技能培训
F.得到危房改造
G.无
17.目前您最希望政府采取什么方式帮助您家脱离贫困（可多选）
A.直接提供生活资金或生活品
B.提供技能培训
C.资助子女完成学业
D.报销或减免医疗费用
E.在住房方面提供帮助
F.提供低息贷款和优惠政策
G.其他
18.您认为政府对农村的资金扶持重点应该放在（可多选）
A.扶持农民搞好农业生产
B.扶持村企业和种养大户，解决大众就业
C.发展教育、文化、卫生等事业
D.进行水、电、路等基础设施建设
E.补贴慰问贫困户
19.您对政府的扶贫政策了解吗？您对脱贫致富有什么好的意见和建议？