睡眠认知行为治疗入组登记
您将要接受睡眠认知行为治疗,负责医师为杨医生和郝医生。
请确保认真填写。
姓名
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性别
男
女
手机号码
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年龄
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职业
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学历
小学以下
小学
初中
高中
大学
硕士及以上
您是否存在以下问题?(多选)
情绪低落
焦虑
强迫症
精神病
其他精神或心理障碍(请反应给郝医生)
您的睡眠是否存在以下问题?(多选)
入睡困难
早醒
醒后难以入睡
睡眠浅
白天小睡(包括午休)
醒后不及时起床
在卧室进行与性和睡眠无关的活动(如看书、看电视、玩手机)
其他
您的睡眠还有那些问题?如有请填写;如无请填【无】。
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您的睡眠问题多久了?(例如3个月,25个月,或2年1个月)
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曾经服用哪些药物?,如无服药史请填【无】
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