“三高”调查表

欢迎参加本次答题

您的性别

男

女

您吸烟吗？（吸烟=每天至少吸一只并坚持一年；或一年累计多于18包）

从不吸烟

偶尔吸烟

以前吸烟，近一年不吸

现在吸烟

您经常饮酒吗？（饮酒=平均每周饮酒两次或两次以上并持续1年以上）

从不饮酒

偶尔饮酒，每周小于两次

以前饮，近一年不饮

现在饮

您多久做一次运动

每天

2-3天

每周一次

不运动

您参加体育运动的形式是什么？

跑步

打球

太极拳

广场舞

其他

您每周体育运动所花费的时间范围

一小时以内

2-6小时

7-12小时

13小时以上

其他

您喜欢什么时间运动？

上午

中午

下午

晚上

其他

您主食以什么为主

大米

面食

其他

烹饪用油

完全植物油

主要植物油

基本各半

主要动物油

您平均一周吃几次肉类食物

少于1次或基本不吃

1-2次

3-5次

几乎每天

您常吃什么类型的肉

不吃肉

瘦肉为主

肥瘦各半

肥肉为主

您平均每周吃水果蔬菜

1斤以下

1-3斤

3斤以上

平均吃饭口味偏轻（淡）还是偏重（咸）

口轻

一般

口重

是否有高血压史

是

否

是否正在服用降压药

是

否

是否有糖尿病史

是

否

是否正在服用降糖药

是

否

是否有高脂血史

是

否

是否正在服用降脂药

选项1

选项2

是否有高尿酸史

是

否

是否正在服用降脂药

是

否

是否有冠心病史

是

否

是否短暂性脑缺血发作或脑梗塞或脑出血病史

是

否

是否有呼吸系统疾病史

是

否

是否打鼾

是

否

25题 | 被引用26次

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