【抗癫痫】中国抗癫痫协会救济申请表
我们中国抗癫协协会,特意退出公益救助项目,凡事填写表单者,根据个人情况给予3000元到10000元的救助基金。军属,烈士,残疾者优先申请.......会根据您的实际情况可以申请报销%30到%80;为了有利于您的申请,请您在以下表单做出登记,情况必须属实;
您是患者本人呢还是患者家属呢?
本人
家属
朋友
患者年龄多大了?
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患者是什么原因患上癫痫的呢?
____________
发作都有什么症状?例如:抽搐、口吐白沫、眼睛发直
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患者患病多久了呢?
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患者是男性还是女性呢?
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手机号码
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地址
省份
城市
区/县
街道
姓名
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为了更详细的了解患者的病情,我们会安排专家给您回电,请问您什么时候方便接听电话呢?
____________
您的QQ号码
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