食品安全事故个案调查表

1、被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）：

2、姓名

3、性别

4、出生年月

5、职业

6、家庭地址

7、手机号码

8、从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？

9、发病时间

10、首发症状

11、  是否有以下症状（调查员根据附表1访谈结果设计以下症状，对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“□”中划√，如果症状仍在持续，编码填写999）

11.1.1、腹泻

11.1.2、若有腹泻

11.2.1、腹痛

11.2.2、若有腹痛

11.3.1、恶心

11.3.2、若有恶心

11.4.1、呕吐

11.4.2、若有呕吐

11.5.1、发热

11.5.2、若有发热

11.6.1、头痛

11.6.2、若有头痛

其他症状请详细注明

12、是否就诊

12.1 就诊类别

12.2 住院天数

13.1 是否采样

13.2 采样时间

13.3 样本情况

14.1 医院治疗情况

15.1 是否自行服药

15.2 若自行服药，药物名称有