《眉山市彭山区城市建筑垃圾处置许可证》办理申请表

请认真填写以下内容，谢谢。

申请人（个人或者建设单位）

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法人代表

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身份证号码

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地址

省份

城市

区/县

街道

手机号码

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申请事项

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申请期限（X年X月X日至X年X月X日）

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工程地址

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施工面积

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建筑垃圾种类

弃土

弃料

其他废弃物

建筑垃圾数量

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建筑垃圾拟定运输车辆牌号

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建筑垃圾拟定运输时间

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建筑垃圾拟定运输路线

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建筑垃圾拟定消纳地点

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申请人（单位）

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填表日期

日期 ____________

填表人确认签字

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联系电话

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