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请问您的性别是：

男

女

请问您的出生年月是：

年

月

日

请问您的 居住地 是：

省份

城市

区/县

请问您最近一个月里，平均每天吸烟几支？（如果每天波动较大的，请详细说明）

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最近一个月里，你是否有过连续24小时完全没有吸一支烟的情况：

有，这一个月里我曾经有超过24小时没有碰烟。当时我坚持了（请填写天数及未吸烟的原因）

没有，我天天抽烟。

请问您开始吸烟大约多久了？（即您的烟龄，从本人开始主动买烟并连续吸烟起算。 如果幼年曾有偶尔接触香烟的经历，但并不连续吸烟，则不可计算在内。 ）

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请问您第一次吸烟，是自己去买的，还是别人递的？

自己买的。

别人递的。

其他，请注明：

请问以下哪种情况 最符合您 ：

虽然学校里一直宣传“吸烟有害健康”，但我从小就觉得吸烟是一件很平常的事。所以，在我第一次抽烟的时候我觉得很正常，没有任何犹豫。

在很小的时候，我不喜欢抽烟的人，也很反感烟味。但是随着年龄增长，我慢慢的改变了，觉得抽烟很有个性、样子很帅、或者能够排解压力。因此在我第一次抽烟的时候我觉得很正常，基本没有犹豫。

我从小就很反感吸烟这种行为，当时我根本没有想过自己以后也会开始抽烟，直到我点燃人生第一根烟之前仍然如此。我的第一根烟其实是被迫的、或者碍于面子等等，自己当时虽然抽了，但是内心其实很矛盾。

以上三种情况都不符合我，我的情况是：

以下两种情况，哪种 更符合您？

我第一次抽烟只是属于偶然接触，当时并没有继续抽，很久以后才开始每天吸烟的。

我第一次抽烟之后，很快就开始连续买烟，并逐渐开始每天吸烟了。

以上两种情况都不符合我，我的情况是：

从你开始每天抽烟到现在，你的口味发生过变化吗？

没有。

有，刚开始抽比较淡的烟，后来逐渐改为比较浓的烟了。

有，刚开始抽比较浓的烟，后来改为淡烟了。

以上两种情况都不符合我，我的情况是：

你现在每天随身带烟吗？请选择最符合你情况的一项：

我现在每天包里必须装一包烟，如果没有烟我会感到很焦虑。

我基本上会随身带烟，但是有时为了不让父母或家人知道，也只能不带烟。

我有时带有时不带，想到了就买，没钱或者没时间了就不买。

我基本不带烟，都是抽人家的，只有社交需要时才会自己带烟。

以上情况都不符合我，我的情况是：

你现在对烟草的依赖高吗？请选择最符合你情况的一项：

我只是会抽烟而已，平时不大抽烟。即使朋友聚在一起，看着别人抽烟而我自己不抽，也不会有任何不适。

我现在属于可抽可不抽的状态，自己一个人的时候可以完全不抽，但是和朋友在一起时看到别人抽自己也会想来一支。

我现在基本每天都要抽烟，数量少一点没关系。

我已经察觉到了明显的依赖，每隔一段时间就要抽一根，但是我觉得我可以戒掉的，只是时机未到。

我的依赖程度很大，很难想象不抽烟会是什么样子。我估计我很难戒掉了。

以上情况都不符合我，我的情况是：

请问您戒烟的动机是什么（选填）？

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