您所代替的长辈年龄是 （如果是本人作答，可不答此题）
您的月收入情况是
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
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您现在的居住情况是
自己单住
夫妻同住
和子女或成年孙辈一起住
和未成年孙辈一起住
其他
您多久见一次子女或直系亲属
每天
一周数次
一周一次
一月数次
一月一次
一年数次
一年一次
其他
您对以下三种养老模式的偏好程度为
养老院养老 ★ ★ ★ ★ ★
社区养老 ★ ★ ★ ★ ★
居家养老 ★ ★ ★ ★ ★
您多久去医院检查身体或治疗疾病
每天
一周数次
一周一次
一月数次
一月一次
一年数次
一年一次
其他
针对以下项目，您对医疗服务满意吗
等待时间 ★ ★ ★ ★
医疗人员 ★ ★ ★ ★
个性化服务 ★ ★ ★ ★
医患关系 ★ ★ ★ ★
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您所接受的居家养老包含以下哪些服务 （可多选）
做饭
洗衣服
打扫卫生
护理
洗澡
配送看病
购物
聊天、谈心
读书看报
其他
接受以上服务的频率是
每天
一周数次
一周一次
一月数次
一月一次
其他
参与以上服务一个月所支付的总费用为
100元以下
100-500元
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
您对以下哪些居家养老服务感兴趣 （可多选）
生活照料（诸如洗衣服做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
医疗保健
日托服务（如日托站等）
紧急救助
休闲娱乐活动
老年人学习培训
参与社会活动
心理咨询（聊天解闷、心理开导等）
身体锻炼
其他
您愿意每月为以上服务所支付的费用是
100元以下
100-500元
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
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您所接受的社区养老服务包含以下哪些项目（可多选）
生活照料（诸如洗衣服做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）
医疗保健
日托服务（如日托站等）
紧急救助
休闲娱乐活动
老年人学习培训
参与社会活动
心理咨询（聊天解闷、心理开导等）
身体锻炼
其他
接受以上服务的频率是
每天
一周数次
一周一次
一月数次
一月一次
其他
参与以上服务一个月所支付的总费用为
100元以下
100-500元
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
以下哪些方面您会优先考虑（可多选）
地理位置
主页护理人员
多样化的活动
有熟人一同参与
活动费用
包含接送
您对以下哪些社区养老服务感兴趣 （可多选）
旅游
绘画
看电影
书法
下棋打牌
参加课程（科技、烹饪、语言、专业知识等）
您愿意每月为以上服务所支付的费用是
100元以下
100-500元
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上