住院患者鼻饲相关调查问卷

性别
年龄
    ____________
病案号
    ____________
身高
    ____________
体重
    ____________
诊断
    ____________
意识状态
清醒状态
嗜睡状态
意识模糊
昏睡状态
浅昏迷
深昏迷
意识状态:
(1) 清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好,应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时,被检查者能做出正确回答。  
(2) 嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微,呼叫或推动病人肢体,病人可立即清醒,并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作,但刺激一消失又入睡。此时,病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。  
(3) 意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深,对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝,或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯,思维活动迟钝等。一般来说,病人有时间和地点定向障碍时,即称为意识模糊。  
(4) 昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时,病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时,深反射亢进、震颤及不自主运动,角膜、睫毛等反射减弱,但对光反射仍存在。  
(5) 浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失,呼之不应,对一般刺激全无反应,对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应,浅反射消失,腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在,呼吸、脉搏无明显变化。
(6) 深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应,完全处于不动的姿势,角膜反射和瞳孔对光反射均消失,大小便失禁,呼吸不规则,血压下降,此时可有去大脑强直现象。
活动范围
下床活动
局限椅上
卧床
留置胃管年限
小于等于1年
小于等于2年
小于等于3年
小于等于4年
小于等于5年
5年以上
留置胃管深度
小于等于50cm
51—55cm
56—60cm
61—65cm
大于等于66cm
留置胃管型号
10号
12号
14号
其他(请具体写出)
鼻饲液的种类(可多选)
医生开出的营养液
果蔬汁
肉汁
米汤
中药
奶制品
5%或10%的葡萄糖溶液
其他 (请具体写出)
鼻饲方式(可多选)
持续鼻饲泵泵入
间断鼻饲泵泵入
注射器推注
重力滴注
鼻饲营养液的温度
25—30摄氏度
31—35摄氏度
36—40摄氏度
大于等于41摄氏度
如果是胃肠泵泵入营养液,速度为
小于等于30ml/H
31—60ml/H
61—90ml/H
大于等于91ml/H
鼻饲时床头高度
0—14度
15—29度
30—44度
45—60度
鼻饲时床头抬高时间
小于等于30分钟
31—60分钟
61—90分钟
91—120分钟
鼻饲过程中额外单次入液量
小于等于50ml
51—100ml
101—200ml
大于等于201ml
胃管24小时回抽次数
1—2次
3—4次
5—6次
6次以上
近3个月内回抽胃液量最多的一次量为
0—50ml
51—100ml
101—150ml
151—200ml
201ml—250ml
大于250ml
近3个月内每次回抽胃液量大于250ml的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
回抽胃液量大于250ml的处理方法
回抽后夹闭胃管
胃管接袋引流
胃管接负压吸引
其他(请具体说明)
近3个月内患者发生误吸的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
近3个月内胃肠营养过程中发生过呕吐的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
近3个月内胃肠营养过程中发生过反流的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
近3个月内胃肠营养过程中发生过腹痛、腹胀的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
近3个月内胃肠营养过程中发生过腹泻的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
近3个月内在口鼻、气管插管或气管切开处能抽吸出明显的营养液或是胃内容物的次数
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
患者有无服用吗丁啉、甲氧氯普胺或其他改善胃肠消化吸收功能的药物
有 ____________药
患者有无使用止痛药、镇静药或儿茶酚胺药物
有______________药
患者有无使用机械通气

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