中大医院成人高端体检报名表

请认真填写以下内容，谢谢。
姓名(必填）
    ____________
性别（必填）
男
女
身份证号（必填）
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年龄（必填）
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单位
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手机号码（我们将用这个号码和您短信联系）
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套餐选择
男性高端体检套餐（2587.6元）
女性高端体检套餐（2582.6元）
女性专项检查选择（限女性）
未婚（220元）
已婚A（322.8元）
已婚B（616.8元）
已婚C（465.8元）
已婚D（759.8元）
我还没想好，到时候再定
套餐外可增加项目
血型（67元）
病毒八项（定量）（215元）
颈椎正侧位X线片（144元）
腰椎正侧位X线片（160元）
骨密度（双能X线）（300元）
幽门螺杆菌检测（呼气）（200元）
无痛胃镜（1011.22元）
无痛肠镜（856.95元）
另有CT、磁共振、动态血压心电图、甲状腺功能等各项检查可电话预约
我想预约的日期（周日除外）
日期    ____________
家庭名称（如果有家庭成员同时来我院体检，您可以输入统一的“家庭名称”，如“张小平家”或“珠江路1号202室”，我们可以据此编制家庭健康档案）
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