职工健康状况和生活方式情况调查表

这是为了配合松阳县创建慢病示范县由卫计局设计的问卷，请大家抽空积极配合，完成本次答题，

没有吸烟的人那几道题可以跳过。最后一道没有的也可以不回答，谢谢大家的配合。

姓名

____________

性别

男

女

地址

省份

城市

区/县

街道

生日

年

月

日

空腹血糖 mmol/L

____________

身高 cm

____________

血压 mmHg

收缩压 ____________

舒张压 ____________

体重 kg

____________

腰围 cm

____________

体质指数（BMI） kg/cm2

____________

总胆固醇 mmol/L

____________

甘油三酯 mmol/L

____________

体育锻炼

	每天	每周一次以上	偶尔	不锻炼
体育锻炼频率

每次锻炼时间分钟

____________

坚持锻炼时间年

____________

锻炼方式

散步（走路）

跑步

太极

瑜伽

打球

骑行

游泳

爬山摄影

其他

饮食方式

荤素平衡

荤食为主

素食为主

嗜盐

嗜油

嗜糖

定时用餐

是

否

不详

吸烟情况

从不吸烟

已戒烟

吸烟

日吸烟量

____________

开始吸烟年龄

____________

戒烟年龄

____________

饮酒频率

从不

偶尔

经常

每天

开始饮酒年龄

____________

近1年是否有曾经有醉酒

是

否

日饮酒量

____________

是否戒酒

未戒酒

已戒酒

饮酒的种类

白酒

啤酒

红酒

黄酒

混合

其他

既往病史

	诊断时间	是否用药	目前控制状况	其他
高血压	____________	____________	____________	____________
糖尿病	____________	____________	____________	____________
精神疾病	____________	____________	____________	____________
其他疾病	____________	____________	____________	____________

29题 | 被引用93次

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