曾就读年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
其他
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其他家庭成员（选填 ）
1. 姓名与称谓
2. 姓名与称谓
3. 姓名与称谓
申请人是否有学习、情绪或行为障碍？如是，请注明情况：
申请人是否有健康、生理或情绪问题需要专家辅导或特别照顾？如是，请注明