1、体验者基础信息：
姓名（选填） ____________
职业： ____________
年龄： ____________
2、月收入情况：
4000以下
4000-8000元
8000元以上
3、在使用媛春宝产品前，您身体主要有哪些症状：
月经不调、痛经
手脚冰凉、腰膝怕冷
白发、掉发
肤色暗黄、长斑
失眠、烦燥、心神不宁
腰膝酸软
虚弱、疲劳乏力
起夜
潮热盗汗
更年期提前
肾虚
提前衰老
气血不足
以上症状均无
4、媛春宝产品的功能主治有：
A.补肾 B.益气益血 C.安神明目 D.乌发养颜 E.强身健体 F.延年益寿 G.延缓衰老
你第一关注的功能主治是： ____________
你第二、三关注的功能主治是： ____________
5、用药情况：
您实际上服用了多少天媛春宝产品？ ____________
是否连续服用？ ____________
9、服用1个月疗程的媛春宝产品后，您的症状改善情况如何？
10、服用媛春宝产品后，您身体最大的改善是什么？
手足冰凉情况改善
掉发减少
腰不酸、腿不软，感觉浑身有劲
睡得踏实了
精气足、精神好
气血足、脸色红润
黄褐斑减淡、减少
经期正常、不痛经
症状改善不明显
11、服用媛春宝产品期间，您有什么不良感觉吗？（未吃可跳过不答）
12、服用媛春宝产品后，您会考虑继续使用吗？为什么？【如果已经提前终止体验，则填写提前终止的原因】
13、一个月用量的媛春宝产品，您能接受的价格范围是多少钱？
200元以下
200-300元
300-400元
400-500元
500元以上