A4、您的受教育程度是：
文盲 (未受教育)
小学
初中
高中/中专
大专及以上
A6、您的职业：
学生
企业员工
公务员
个体营业
军人
退休
在家务农
待业
其他________________
A7、您的居住情况？
独居
跟子女同住
跟父母同住
跟外/孙子女同住
跟配偶同住
跟儿媳或女婿同住
跟其他亲戚同住
第二部分：需求调查情况
B1、如果五星村居家养老助残服务中心开展以下恒常活动，您对哪些恒常服务比较有兴趣呢？【可多选】
文康活动
技能学习
健康讲座
社交
其他（请注明）________________
B2、如果五星村居家养老助残服务中心提供以下上门服务，您对哪些上门服务比较有兴趣呢？【可多选】
探访服务
家政服务
义诊服务
代购服务
送餐服务
家电维修
协助外出
其他（请注明）________________
B3、如果五星村居家养老助残服务中心提供的以下康乐活动服务，您对哪些康乐活动比较有兴趣呢？【可多选】
节日性活动
耆老学堂
麻将象棋等棋牌类比赛活动
慰问探访活动
趣味运动会
其他（请注明）________________
B4、如果五星村居家养老助残服务中心提供的以下康复训练服务，您对哪些康复训练比较有兴趣呢？【可多选】
手指操康复训练
太极操康复训练
肩颈操康复训练
经络操康复训练
其他（请注明）________________
B5、如果五星村居家养老助残服务中心提供的以下讲座服务，您对哪些讲座比较有兴趣呢？【可多选】
健康养生讲座
特定病认识与预防讲座
情绪心理健康讲座
法律知识讲座
日常安全讲座
时事热点讲座/论坛
其他（请注明）________________
B6、如果五星村居家养老助残服务中心提供的以下义工活动服务，您对哪些义工活动比较有兴趣呢？【可多选】
义工培训
义工团建
义工表彰
其他（请注明）________________
B7、如果居家养老助残服务中心项目提供的以下小组活动服务，您对哪些小组活动比较有兴趣呢？【可多选】
兴趣类小组（手工、唱歌、跳舞、绘画等）
教育类小组（法律法规、居家安全、健康保健等）
成长类小组（情绪管理、时间管理等）
互助类小组（长者互助、残障人士保障等）
其他（请注明）________________
第三部分：专项需求调查 ---上门康复训练服务
C1、您认为您和您的家人是否需要上门康复训练服务【可多选】
C2 ①、您与您家人没有接受过康复训练的原因？
从没进行康复训练
不知怎样训练
无人帮助训练
不知训练效果
C5、您和您的家人希望接受哪种类型的康复训练？【可多选】
没有需求
上肢康复训练
下肢康复训练
肩部康复训练
腰部康复训练
颈部康复训练
其他（请注明）________________
C6、你是否获取过康复训练的知识途径？【可多选】
不知道康复是什么
不知道有针对性的康复方式
不知取得康复知识的方式
通过身边的朋友获取
从网上知识获取
从医院的医生中得知
从康复机构的康复师中获取
其他（请注明）________________
C7、五星村居家养老助残项目即将开展专项服务—康复训练服务，请根据您的需求选择您想得到以下哪种服务？【可多选】
传授基本康复知识
传授专业康复知识
介绍康复书籍
介绍康复成功病例
制定训练计划
指导训练
训练评估
培训家人
无需求
其他（请注明）________________
第四部分：建议或意见
D1、居家养老助残服务中心以后将会继续开展各种服务活动，您认为哪些地方还需改进？您还有哪些好的建议或意见？
D2、您愿意成为我们五星村居家养老助残服务中心的义工吗？如有兴趣请留下您的姓名和联系方式：
姓名： ____________
电话： ____________