西安路费补贴申请表

客服填写纸质申请单提交运营后，请在次表单内完成信息记录。

申请日期

日期 ____________

车商姓名

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车商店铺名称

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车商地址

省份

城市

区/县

街道

车商是否认证

是

否

路费凭证照片

【选择文件】(5MB以内)

凭证内容

火车票

飞机票

过路费票据

路费凭证金额

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需要补贴金额

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卖家车商姓名

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卖家车商手机

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卖家店铺名称

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申请客服姓名

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