头痛调查问卷
欢迎参加本次答题
头痛范围
为单侧
是双侧
头痛时是否伴有搏动性剧烈疼痛
是
否
头痛时是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声
是
否
头痛时是否伴有头顶重压发紧感或头部紧箍感
是
否
头痛时是否伴有睡眠障碍、精神紧张、抑郁或焦虑不安
是
否
头痛时有无因爬楼梯、日常活动而加重
是
否
头痛时是否伴有
结膜充血
流泪
鼻塞
流涕
瞳孔缩小
眼睑下垂
头痛是否伴有颈部不适或肩部僵硬、上肢的不适
是
否
头痛与月经是否相关(仅女患者填写)
选项1
选项2
有无合并其他颅脑血管疾病
有
无
您的年龄段
20~30
31~40
41~50
51~60
其他
头痛时持续的时间为
数小时内缓解
数天内缓解
数月才能缓解
持续性头痛,无法缓解
您目前的头痛问题持续时间有多久?
一年以内
超过一年,五年以内
超过五年
您是否有长期头痛的家族史?
有
无
居住地
沪
非沪
姓名
____________
性别
男
女
联系方式(手机号码)
____________
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