1.您的住址：
市 ____________
区（县） ____________
镇（村） ____________
2.您的年龄：
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上
3.您的教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
大学本科
研究生及以上
4.您目前的职业状态：
全日制学生
务农
公务员或事业单位职工
企业员工
个体工商户
自由职业者
退休
无业
其他
5. 您个人年收入约为
5千元以下
5千-1万元
1万元-3万元
3万元-5万元
5万-10万以上
10万以上
6. 离您家最近的是哪家银行
大型国有银行或股份制银行
村镇银行
农村信用社
邮储银行
其他，请注明
9. 您认为当前在金融机构办理存取款业务方不方便？
10. 如果您认为当前存取款业务不方便，主要困难和问题是？（可多选）
服务网点太少
存取款金融机构太远
服务态度不好
存款利息太低
没有私人借款方便
其他，请说明
12. 您贷款主要用于 （可多选）
购买农业生产资料（化肥农药等）
进行投资
买（建）房
小孩上学
治病
其他，请注明
14. 如果您认为向金融机构贷款困难，主要困难和原因是？（可多选）
放款数量太少，不够用
手续太复杂，不方便
贷款利息比较高，受不了
没有抵押的财产，贷不了
没有关系，贷不到
自身信用问题
其他，请注明
15.为了获得贷款您愿意用什么物品来抵押（或质押）？（可多选）
土地承包经营权
房产
林权
交通工具
其他，请注明
16.您购买过哪些商业保险？ （可多选）
没购买过
医疗保险
农业保险
交通保险
家庭财产保险
人身保险
其他，请注明
19. （本题仅限农村调查者作答） 您有没有从政府及财政部门获得过支农资金（如小额担保贷款、财政贴息贷款、扶贫贴息贷款等）？
20. （本题仅限农村调查者作答） 您所在的村（或乡）有没有资金互助组织？
22.如果不满意，您希望金融机构从哪些方面进行改进（可多选）
服务意识
业务水平
服务态度
硬件设施
收费标准
其他，请说明
23.您在金融机构办理业务时如果权益受到侵害，您是如何解决的？（可多选）
自认倒霉,忍气吞声
与金融机构协商
向消费者协会投诉
向新闻媒体披露
向监管部门(人民银行、银监局、证监局、保监局)申诉
向法院起诉
其他，请注明
25.目前,您了解金融消费者的哪些权益（可多选）
知情权
选择权
公平交易权
获得知识权
监督权
索赔权
隐私权
其他
一个都不了解
26.您认为自己迫切需要的金融综合服务有哪些？（可多选）
存贷款
银行卡
ATM、POS机
网上银行、电话银行
农业保险
财产保险
人寿保险
投资理财
其他，请注明
27.您认为自己最需要的金融知识有哪些？（可多选）
银行卡
消费贷款
经营性贷款
银行自助终端设备（ATM机等）的使用
网上银行、手机银行等电子银行服务
银行理财产品
股票、债券、基金等投资
保险产品
金融纠纷解决
其他。请注明
29. 您在购买理财产品时，销售者有无对产品进行介绍？
30. 您在购买金融产品或服务时，是否会阅读合同条款？
31. 您在购买某种金融产品或服务时，是否了解自己的权利和义务？
32. 您在银行办理业务时，是否遇到以下情况？（可多选）
没有告知相应的服务内容以及相关信息
收费不合理
个人信息被泄露
金融产品宣传与实际不符
拒绝向消费者提供金融服务
开存折时强制要求客户开卡
强制消费者承担不合理合同费用等的霸王条款
投诉得不到有效、积极的回应
33. 您在办理保险业务时是否遇到过以下问题？（可多选）
强制消费者承担不合理费用等的霸王条款
业务员未能对保险合同充分全面的解释，导致后续理赔过程中发生纠纷
理赔效率低下或保险公司故意拖延赔付
在购买保险时，保险公司工作人员对于承保范围或保险金额故意夸大
个人信息被泄露
其他，请注明