患者信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
本疾病的病程为多少年？
＜6个月
6个月-1年（不包括1年）
1-2年（不包括2年）
2-5年（不包括5年）
5-10年（不包括10年）
≥10年
两次复诊之间，您的门诊就医次数为多少？平均每次花费多少？
门诊次数（次） ____________
平均每次门诊花费（元） ____________
其间，急救次数为多少？平均每次花费多少？
急救次数（次） ____________
平均每次急救花费（元） ____________
其间，住院次数为多少？平均每次花费多少？平均住院天数为多少天？
住院次数（次） ____________
平均每次住院花费（元） ____________
平均每次住院天数（天） ____________
此期间，由于疾病您请假多少天？平均每日失去工资多少元？
请假天数（天） ____________
平均每日失去工资（元） ____________