| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您精力充沛吗 | |||||
| 2.您容易疲乏吗 | |||||
| 3.您说话的声音软弱无力吗 | |||||
| 4.您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 | |||||
| 5.你比一般人受不了寒冷吗（冬天冷和夏天的空调） | |||||
| 6您能很快的适应自然环境和社会环境吗 | |||||
| 7.您容易失眠（没有很好的睡眠质量）吗 | |||||
| 8.您容易忘事（健忘）吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您容易气短(呼吸短促,接不上力)吗 | |||||
| 2.你容易疲乏吗 | |||||
| 3.你容易心慌吗 | |||||
| 你容易心慌或者站起来眩晕吗 | |||||
| 5.你比一般人容易患感冒吗 | |||||
| 6.你喜欢安静,懒得说话吗 | |||||
| 7.你的说话低若无力吗 | |||||
| 8.你的活动量稍大就容易出虚汗吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您的手脚发凉吗 | |||||
| 2.您的胃部、背部、腰膝部怕冷吗 | |||||
| 3.您感到怕冷衣服穿得比别人过吗 | |||||
| 4.您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉的东西吗 | |||||
| 5.您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天的空调吗）吗 | |||||
| 6.您比一般人易患感冒吗 | |||||
| 7.您收凉或者吃喝凉的东西后，容易拉肚子(腹泻)吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您感到手心脚心发热吗 | |||||
| 2.您感觉身体、脸上发热吗 | |||||
| 3.您的皮肤或者口唇干吗 | |||||
| 4.您的口唇颜色比一般人红吗 | |||||
| 5.您容易便秘或大便干燥吗 | |||||
| 6.您面部两颊潮红偏红吗 | |||||
| 7.你的眼睛感到干涩吗 | |||||
| 8.你感到口干咽燥,总想喝水吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您感到胸闷或者腹部胀满吗 | |||||
| 2.您感到身体沉重不轻松或者不爽快吗 | |||||
| 3.您的腹部肥满松软吗 | |||||
| 4.您有额头油脂分泌过多的显现吗 | |||||
| 5.您上眼睑比别人肿(或者有轻微隆起现象)吗 | |||||
| 6.您嘴里有粘粘的感觉吗 | |||||
| 7.您平时痰多吗.特别是咽喉部总有痰的感觉吗 | |||||
| 8.您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1,您面部或者鼻子部有油腻感或者油光满面吗 | |||||
| 2.您容易生痤船货或者痔疮吗 | |||||
| 3.您感到口苦或者口里有异味吗 | |||||
| 4.您小便时尿道有发热感,尿色浓(深)吗 | |||||
| 5.您带下色黄(白带颜色发黄)吗(限女性回答) | |||||
| 6.您的阴囊部位潮湿吗(限男性回答) | |||||
| 7.您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑吗 | |||||
| 2.您两颊部有细微红色吗 | |||||
| 3.您身体哪里寒痛吗 | |||||
| 4.您的面色晦暗或者容易出现褐斑吗 | |||||
| 5.您容易有黑眼圈吗 | |||||
| 6.您口唇颜色偏暗吗 | |||||
| 7.您容易忘事吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您感到闷闷不乐,情绪低落吗 | |||||
| 2.您容易精神紧张,焦虑不安吗 | |||||
| 3.您多愁善感,情感脆弱吗 | |||||
| 4.您容易感到惊吓或者害怕吗 | |||||
| 5.您胸肋部或者乳房胀痛吗 | |||||
| 6.您无缘无故叹气吗 | |||||
| 7.您咽部有异物,且吐之不出,咽之不下吗 |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 1.您没有感冒时也会打喷嚏吗 | |||||
| 2.您没有感冒也会鼻塞、流喷嚏吗 | |||||
| 3.您有季节变化,温度变化或者异味而咳嗽现象吗 | |||||
| 4.您容易过敏(对药物、气味、食物、花粉等) | |||||
| 5.您的皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗 | |||||
| 6.您的皮肤因过敏出现紫癜(紫红色於点,瘀斑)吗 | |||||
| 7.您的皮肤一抓就好,并出现抓痕吗 |
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