疯狂原始人报名表

姓名
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性别
身份证号码(必填)
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血型(必填)
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身高(必填)
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学校班级(必填)
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兴趣爱好
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家长姓名(必填)
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联系方式(必填)
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家长微信号
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健康调查(必填) 请如实填写孩子健康状况
多动症
习惯性脱臼
心脏病
癫痫病
哮喘
肝病
缺钾史
肺病
呼吸道急病
敏感性皮肤病
其他传染性疾病
血压异常
自闭症
最近一年是否接受过心理辅导
无以上病症
其它健康方面需要工作人员注意的地方请填写清楚(如:什么食物或药物过敏……)
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