肿瘤专家联合会诊申请表

请认真填写以下内容,谢谢。
患者姓名
    ____________
联系电话
    ____________
患者性别
生日
现居地址
省份
城市
区/县
街道
所患癌种
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确诊时间
日期    ____________
是否出现转移扩散
扩散转移部位(可多选)
肺部
肝部
脑部
骨骼
胃部
淋巴
乳腺
结直肠
其他
病理诊断结果摘要  (请参考病理诊断报告填写,主要确定肿瘤原发部位及肿瘤类型)
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请简要描述患者何时、何地、接受何种治疗、治疗效果如何  
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同时患有的其他疾病  (如高血压、糖尿病等,没有请写无)
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卡氏评分结果
正常,无症状和体征(100分)
正常活动,有轻微症状(90分)
勉强正常活动,有一些症状(80分)
生活能自理,不能正常工作(70分)
生活基本自理,需要别人帮助(60分)
常需要人照料(50分)
生活不能自理,需特别照顾(40分)
生活严重不能自理(30分)
病重,需要住院和积极的治疗(20分)
重危,临近死亡(10分)

诊断报告资料上传(说明:您可在此上传诊断报告相关资料,如病理诊断报告、基因检测报告、出院小结等。)

【选择文件】(5MB以内)

影像学资料上传 (说明:您可在此上传最近三个月的CT、PET、核磁等影像学资料。拍摄PT等胶片图像时,可对着阳光将胶片放在透光的玻璃上用手机进行拍照。)

【选择文件】(5MB以内)

15题 | 被引用2次

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