基本信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
年龄 ____________
医保号/身份证号 ____________
3.医疗保险类别（可多选）
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
自费
其他医保类别
5.职业（退休或待业人员勾选从前职业）（可多选）
工人
农民
军人
干部
学生
医务
教师
科技人员
个体经营户
商业、企政
家庭妇女
离退休、待业人员
其他职业
6.职业工作强度（退休或待业人员选择从前职业）
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
7.目前家庭平均月收入为多少元？
＜1000元
1000-3999元
4000-6999元
7000-9999元
＞10000元
8.您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
其他
9.您患有风湿免疫科疾病多少年？
＜6个月
6个月-1年（不包括1年）
1-2年（不包括2年）
2-5年（不包括5年）
5-10年（不包括10年）
≥10年
10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？
11.两次来我院复查期间，您在其他医院的门、急诊就医次数为多少次？平均每次就诊花费（挂号费、药费等）多少？
就诊次数（次） ____________
平均每次就诊的花费（元） ____________
12.此其间，您的住院次数为多少？平均每次住院花费多少？平均住院天数为多少天？
住院次数（次） ____________
平均每次住院花费（元） ____________
平均每次住院天数（天） ____________
13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每日花费多少？
14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每日花费多少元？
此期间，由于疾病您平均每月向单位请假多少天？平均每月损失工资多少元？
平均每月请假天数（天） ____________
平均每月损失工资（元） ____________
健康指数量表(EQ-5D)
EQ-5D 健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
1.您今天的活动能力如何？
我可以四处走动,没有任何困难
我行动有些不方便
我不能下床活动
2.您今天可以自己照顾自己吗？
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
我能进行日常活动（如工作，学习，家务）,没有任何困难
我在进行日常活动（如工作，学习，家务）方面有些困难
我无法进行日常活动（如工作，学习，家务）
4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
患者用药依从性调查表
药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.
依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 赞同 | 非常赞同 |
| 1.我遵照风湿病专科医师的建议服药治疗 | | | | |
| 2.我服抗风湿药物治疗是因为服药后我的病情会好一些 | | | | |
| 3.我绝对不敢漏服我的抗风湿药物 | | | | |
| 4.如果有其他的替代治疗方法( 如传统中药、草药、神医、理疗等) ，我宁愿选择其他方法而不是风湿病专科医师的处方药物 | | | | |
| 5.我把药物放在一个固定的地方，这样我就不会忘记服药 | | | | |
| 6.我服药是因为我完全信任我的风湿病专科医师 | | | | |
| 7.我服抗风湿药物治疗的最主要理由是治疗后我能够照顾自己，甚至还可以做自己想做的事 | | | | |
| 8.我不喜欢吃药，如果可以不吃，我就不吃 | | | | |
| 9.外出时，我有时会忘记带药 | | | | |
| 10.不服抗风湿药物，我何必到风湿病专科看病呢? | | | | |
| 11.我对抗风湿药物治疗不报希望 | | | | |
| 12.如果我不能忍受的药物( 包括不良反应、药物价格等) ，不管是什么药，都不愿意用 | | | | |
| 13.如果我不按时规律服抗风湿药物，病情就会反复 | | | | |
| 14.如果我没有服我的抗风湿药物，我的身体就会不适，从而提醒我服药 | | | | |
| 15.我的健康高于一切，如果必须服药来保持健康，我会遵嘱服药 | | | | |
| 16.我用一种特殊的方式提醒自己别忘了服抗风湿药物，如笔记本、日历、闹钟等 | | | | |
| 17.医生说什么，我都照做 | | | | |
| 18.如果我不服抗风湿药物，我会有更多的不适 | | | | |
| 19.有时我出去度周末时或是出差、游玩时，我会忘记服药 | | | | |