您的职业是？
自由职业
普通职工
国家企事业单位人员/公务员/教师/医生/国家机关工作人员
私营企业主
其他
您的月收入
2000元及以下
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
请问您的家里有__________岁的宝宝，您打算让孩子_________岁入幼儿园？
第一空 ____________
第二空 ____________
孩子在家看护方式：
在家中由父母看护
由家里老人看护
在家中由保姆看护
其他
您的孩子现在上幼儿园了吗？
还没上 如果没上，您想让孩子将来就读哪所幼儿园：
上了 如果上了，您的孩子现在就读于哪所幼儿园：
您认为给孩子选择幼儿园最该注重的是什么？（可多项选择）
生活好
教学质量好
有特色教育
有名气
离家近
安全问题
教会孩子做人处事、读书、写字、算术
其他
您希望您的孩子在幼儿园参加一些才艺班、英语班、特色教育班吗？
是的。培养孩子的综合素质是必须的，希望幼儿园在注重孩子全面发展的基础上，能发展幼儿特长。
没必要，幼儿园能管好孩子，能认识几个字背几首唐诗唱几首歌就行了。
您孩子的特长是什么，(或您希望自己的孩子学到什么样的特长)：（可多选）
您认为对孩子的教育最重要的或您希望孩子在幼儿园学到什么？（可多选）
学做人
学自信
学自理
学能力
开发智力
外语和特色教育
养成良好的行为习惯，形成良好的个性品质
学会学习（掌握知识、技能，为小学打基础）
其他
您对孩子在幼儿园的表现怎么看？
会很关心孩子的表现，幼儿园时期的智力开发，能力培养，良好行为习惯培养、性格培养等方面很重要。
不关心，幼儿园不应该是注重成绩的地方，希望幼儿园的环境宽松一点，安全，吃的好，玩的开心就好。
不会很关心，幼儿园孩子主要学习形式是游戏，保教结合，以幼儿为主体，让孩子在顺其自然的环境下自由成长比较好。
根据个人家庭情况的不同，在幼儿园的服务项目下，您希望有什么样的服务：
您可以接受的幼儿园月收费标准是多少？
1000元以下/月
1000—2000元/月
2000—3000元/月
3000元以上/月
如果您孩子已入托，月收费是
矩阵选择题
| | 是 | 否 |
| 您认为幼儿园有没有必要开设幼儿心理课程？ | | |
| 您认为幼儿园有没有必要开设幼儿国学及传统文化课程？ | | |
| 家长是否愿意接受听讲?(帮助家长引导孩子以及对孩子进行辅导)？ | | |
您认为教育孩子时最缺乏的是什么？
没耐心
知识经验不足
缺少方法
威信不够
精力不足
家人支持配合不够
其他（请注明）
如果有校车每天接送您是否宁愿由校车和老师接送孩子？
是
否
偶尔特殊情况下会让校车接送
不考虑由校车接送宁愿自己或家人接送