南医三院儿童骨科网上预约挂号登记表

尊敬的患儿家属：为了给患儿提供更好的服务，李旭主任门诊只提供10个现场加号名额，需先提交此登记表才能获得加号机会。为了患儿顺利就诊，请认真填写以下信息。

患儿姓名

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出生年月日

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手机号码（非常重要，建议多预留一个手机号）

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请选择预约日期（李旭主任周一、周四上午出诊,只提供最多提前一个星期的预约服务）

日期 ____________

详细家庭地址

省份

城市

区/县

街道

是否来我院第一次就诊

是

复查

6题 | 被引用7次

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