私家车联盟会员申请表

成为私家车联盟会员，尊享超级福利待遇，请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

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性别

男

女

民族

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手机号码

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微信

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车牌号码

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车辆品牌

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车辆型号

轿车

SUV

面包车

其它

保险种类

人民保险

太平洋保险

平安保险

阳光保险

永安财险

永诚财险

大地保险

紫金财险

其它

保险生效日期

日期 ____________

会员卡获取方式

自取（工本费10元）

邮递（含工本费及邮递费15元）

邮递地址

省份

城市

区/县

街道

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