目前科室门诊量是多少人次/月？心律失常患者会回医院复诊比例？
复诊比例（%） ____________
门诊量（人次/月） ____________
采取药物治疗的心律失常患者中应用中成药治疗比例（%）？
您在治疗心律失常时主要使用哪些中成药？
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
5 ____________
您在选择使用何种中成药时，最看重的是什么？
药理机制研究充分
临床研究循证证据
学术推广
大品牌
其他
养心定悸胶囊在临床上治疗心律失常使用情况调研（请按照使用次数从大到小选择从小到大的数字）？
室性早搏
阵发性房颤
持续性房颤
永久性房颤
窦性心动过速
室上性心动过速
窦性心动过缓
完全性房室传导阻滞
窦房传导阻滞
房室交界心律
养心定悸胶囊临床使用详细情况了解
| | 疗程/周期（例如1个月一个疗程，使用半年，则表示为30天/6） | 起效时间（天） | 作用特点 |
| 室性早搏 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 阵发性房颤 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 持续性房颤 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 永久性房颤 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 窦性心动过速 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 室上性心动过速 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 窦性心动过缓 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 完全性房室传导阻滞 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 窦房传导阻滞 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 房室交界心律 | ____________ | ____________ | ____________ |
养心定悸胶囊主要用于以下哪种基础疾病所导致或者伴随的心律失常？（可多选）
冠心病
病毒性心肌炎
风心病
高血压
心肌病
心衰
肺心病
其他
答卷人信息
姓名（选填） ____________
单位+科室 ____________
职位/职称 ____________
联系方式（选填） ____________
推荐人 ____________