您好！我们是太原市智慧社区发展中心的工作人员，为针对老年人的需求更好的为其提供居家养老服务，现进行此次调查问卷。本次调查严格遵守保密原则。您的认真填写将是对我们工作的极大支持，感谢您的参与！
您目前的经济来源是
退休金
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其他
您每月能够承担的养老的费用：
500元以下
501-1000
1001-2000
2001-3000
3001-4000
4000以上
您是否需要以下设备（多选）
平安钟（一种紧急呼叫器）
老人手机
智能健康手环
智能定位手表
不需要
您需要哪种精神慰藉？（多选）
主动关爱
节日问候
提醒子女探望
生日祝福
事项提醒
不需要
您需要以下哪些医疗服务？（多选）
健康咨询与建议
健康讲座
建立健康档案
推荐医院和就医指导
上门问诊
陪同就医
不需要
您需要哪些助洁服务？（多选）
保洁
钟点工
理发
清洗油烟机
清洗燃气灶
不需要
请根据您的实际情况填写您每月需要以下服务的多少次？
保洁 ____________
钟点工 ____________
理发 ____________
清洗油烟机 ____________
清洗燃气灶 ____________