您的年龄：
18岁以下
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
您的职业：
政府公务员/军人
私营企业主/个体户
专业人员/管理人员
工人
单位职员
农民
学生
下岗/待业人员
离退休人员
其他
您家庭的月收入
1000以下
1000-2500
2500-4000
4000-5500
5500-7000
7000-8500
8500-10000
10000以上
如果有未成年子女，则您的子女正处于：
年龄小，未上幼儿园
上幼儿园
小学在读
初中在读
中专在读
高中在读
大学/大专在读
工作
您的生活方式：
| | 小区内 | 小区周边 | 本街道 | 本区 | 市区 | 其他 |
| 参加文娱休闲活动的地点 | | | | | | |
| 一般体育活动的地点 | | | | | | |
| 平常看病就医的地点 | | | | | | |
| 您的孩子上学的地点 | | | | | | |
| 平时买菜的地点 | | | | | | |
上述的使用强度
| | 不使用 | 较少使用 | 一般 | 较多使用 | 频繁使用 |
| 参加文娱休闲活动的设施 | | | | | |
| 一般体育活动的设施 | | | | | |
| 平常看病就医的设施 | | | | | |
| 您的孩子上学的设施 | | | | | |
| 平时买菜的设施 | | | | | |
居住地公共服务设施的满意度
| | 很满意 | 满意 | 一般 | 较不满意 | 不满意 |
| 幼儿园 | | | | | |
| 小学 | | | | | |
| 初中 | | | | | |
| 职业学校 | | | | | |
| 社区医疗 | | | | | |
| 综合医院/门诊 | | | | | |
| 老年活动设施 | | | | | |
| 亲少年活动设施 | | | | | |
| 影剧院 | | | | | |
| 图书馆 | | | | | |
| 展览馆/博物馆 | | | | | |
| 社区体育活动 | | | | | |
| 体育场馆 | | | | | |
| 养老服务 | | | | | |
| 日常购物 | | | | | |
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（社会保障设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（文化活动设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（医疗设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（教育设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（体育设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（市政设施）：
您认为您所居住地区（或周边）需增设的配套项目（其他）：
您认为宁国市区最缺乏哪些大中型设施（文化设施）：
文化馆
影剧院
博物馆
图书馆
美术馆
青少年活动中心
工人文化宫
您认为宁国市区最缺乏哪些大中型设施（教育设施）：
高中
初中
小学
幼儿园
职业学校
农民工培训场所
您认为宁国市区最缺乏哪些大中型设施（卫生设施）：
综合医院
专科医院
中医医院
妇幼保健院
疾病预防中心
中心血站
药品检测中心