有间俱乐部入会报名表

请认真填写以下内容，谢谢。

本人姓名

____________

本人年龄

____________

本人性别

男

女

是否为胃肠间质瘤患者？

是

否

我是患者家属

是否愿意协助参与患者之家的活动？

是，作为志愿者或义工

是，提供经费、场地或媒体支持

是，提供其他帮助

否

患者姓名

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患者年龄

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患者性别

男

女

患者首次确诊胃肠间质瘤时间

日期 ____________

手机号码

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微信号（用于加入间质瘤患者交流群）

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邮箱

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地址

省份

城市

区/县

街道

是否愿意加入有间俱乐部 - 中国胃肠间质瘤患者之家

是

否

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