会员健康问卷调查表

欢迎参加本次答题

1.您的血型是

A

B

O

AB

其它

不清楚

2.您的HR是否阴性

是

不是

3.您过往主要病史（没有或不清楚请填无）

____________

4.您的药物过敏史（没有或不清楚请填无）

____________

5.您的食物过敏史（没有或不清楚请填无）

____________

6.您的家族遗传病病史（没有或不清楚请填无）

____________

7.您的睡眠

正常

夜难入寐

彻夜难眠

夜梦纷纭

多梦易醒

少睡早醒

辅助药物

8.您是否抽烟

不抽

以前抽，现在戒了

偶尔抽

每天抽

不抽，但是再抽二手烟

9.您会饮酒吗

不喝

每天喝

以前喝，现在戒了

每周1到2次

每周3到4次

10.您日常工作强度

基本坐着

基本站着

不确定

11.您每天工作时长

8小时以下

8小时

10小时

12小时

12小时以上

12.您是否会做定期体检

是

否

13.必要时是否会考虑付费的医疗绿色通道：

是

否

14.您希望在身体不适时有可以咨询的渠道吗：

是

否

15.您希望我们帮您建立一份健康档案吗:

是

否

16.您希望我们给您解读检查报告吗:

是

否

17.您希望爱彼此能为您提供哪些关于健康的其他服务

____________

17题 | 被引用1次

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