深圳市人民医院入院登记卡

请认真填写以下内容，谢谢。

居民身份号码

____________

姓名

____________

性别

男

女

未知

民族

选项1

选项2

出生日期

年

月

日

户口地址

省份

城市

区/县

街道

是否深圳医疗保险

是

否

上传题

【选择文件】(5MB以内)

是否在本院住过院

是

否

病人联系电话

____________

出生地

省份

城市

区/县

街道

现住址

省份

城市

区/县

街道

详细住址（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

街道

婚况

未婚

已婚-初婚

已婚-再婚

已婚-复婚

已婚-丧偶

已婚-离异

未说明的婚姻情况

职业

国家公务员

职员

无业人员（婴儿或学龄前儿童）

专业技术人员

工人

个体经营者

企业管理人员

农民

自由职业者

退（离）休人员

学生

现役军人

其他

工作单位

____________

联系人是否本人

是

否

联系人与病人关系

夫妻

同事

其他

联系人姓名

____________

联系人电话

____________

联系人现住址

省份

城市

区/县

街道

联系人详细住址（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

街道

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