iGEM创新教育平台学员申请表

以下登记信息将按规定保存，请认真如实填写，确保信息准确无误

请填写个人基本信息

姓名

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性别

男

女

出生年月（格式：2000年01月01日）

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手机号码

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电子邮箱

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常住通讯地址（请在街道信息中注明邮编，能够及时收到信件等）

省份

城市

区/县

街道

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请填写监护人信息

监护人（父亲）姓名

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监护人（父亲）联系电话

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监护人（父亲）工作单位

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监护人（母亲）姓名

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监护人（母亲）联系电话

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监护人（母亲）工作单位

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优先联系监护人

父亲

母亲

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请填写所在中学相关信息

所在中学

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所在班级

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班主任姓名

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请上传彩色免冠证件照（尺寸：350*530）

【选择文件】(5MB以内)

学员ID

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备注

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