兰荷视光巩膜镜满意度调查
兰荷视光在您的陪伴下，正在茁壮成长，与此同时，我们更期待能够聆听到您的声音、得到您的建议，为了能够给您带来更优质的服务，力求尽善尽美。
作为在兰荷视光首次尝试配戴巩膜镜的您，可否愿意从服务到验配的整个过程对兰荷视光进行一个整体的评价，在您的宝贵建议下，通过改进与创新，希望能帮助到更多有需要的人群，这份调查问卷将作为兰荷视光与您的一次心灵旅程，服务到您心中。
性别
男
女
年龄
____________
您对兰荷视光的总体感觉？
非常满意
较满意
一般
差
您觉得兰荷视光的服务如何？
周到、及时、贴心
感觉尚可
有点疏忽、有点马虎
没有考虑到顾客的感受
您认为哪个环节还需再改进？
前台接待
验配检查
配镜摘戴
售后服务
其他
您因为什么问题来兰荷配巩膜镜？
干眼
圆锥角膜
激光术后
其它
您觉得兰荷验配巩膜镜的收费是否合理?
不高，收费合理
较高，还能接受
过高，不能接受
您提出的问题是否得到主治医生的满意答复？
非常满意
基本满意
一般
不满意
您认为检查人员的专业度和服务质量？
服务及专业都非常满意
服务态度尚可，专业欠佳
对专业度满意，服务有待提高
服务及专业都需要提高
您眼睛目前的屈光状态？
正视或轻度远视
低度近视（≤-3.00D）
中度近视（-3.25D~-6.00D）
高度近视（≥-6.00D）
大散光
您每天戴巩膜镜的时间？
每天≥8h
每天≤4h
偶尔戴
停戴
您停戴巩膜镜的原因？
舒适度问题
视觉质量问题
戴镜方法问题
环境不适合
症状缓解不需要戴
其它
您摘戴巩膜镜是否顺利？
摘戴困难，眼睛小，镜片大
摘戴方法不熟练，能戴上
根本戴不上
其它
戴镜期间，出现的问题？
眼红
酸痛
流泪
头晕
起雾
重影
紧，有压痕
其它
您戴了巩膜镜后，还需要框架眼镜辅助矫正吗？
需要，长期佩戴框架眼镜
需要，偶尔佩戴框架眼镜
不需要，很清晰
不需要，略模糊，能接受
您配了巩膜镜后，多久去就近医院复查一次？
没戴，不复查
每个月
每三个月
每半年
超过一年
兰荷视光有去美国配巩膜镜的业务，负责接应、交流、辅助配镜及回国后的复查，您是否愿意？
愿意
不愿意
请对兰荷视光给您配的巩膜镜进行评分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
您在就诊过程中您最满意的是？
____________
您在就诊过程中最不满意的是？
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您对兰荷视光巩膜镜相关方面还有哪些建议？
____________
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