社区长者需求调查报告

欢迎参加本次答题

您的性别是？（）

男

女

家庭共同生活情况：

独居

孤寡

空巢

您目前的身体状况？（）

良好

一般，但是影响不大

较差，但能自理

很差，基本不能自理

非常差，完全不能自理

是否有紧密联系人？（）

有

无

老人的住所环境：

整齐清洁的

还可以

零乱或满布灰尘的

老人房内光线

充足

普通，勉强可以看见

暗暗的

老人房内空气的流动

流通的

还可以

闷闷的

房内是否存在异味？

没有异味

排泄物味

腐臭味

霉味

中药味

生活用水的来源

自来水

井水

其他

厕所的类型：

蹲厕

坐厕

家中并没有独立的厕所，如厕时要用公厕

其他

浴室：

家中有独立浴室

家中并没有独立的浴室

其他

有没有电视机？

有（能用）

有（坏了）

没有

有没有电冰箱？

有（能用）

有（坏了）

没有

有没有洗衣机？

有（能用）

有（坏了）

没有

有没有热水器？

有（能用）

有（坏了）

没有

有没有固定电话？

有（能用）

有（坏了）

没有

有移动电话

老人的煮食工具：

煤气炉

电磁炉

煤炉（蜂窝煤）

柴火

其他

时钟和日历是否放在显眼的地方？

是

否

时钟和日历是否准确？

是

否

老人是否有自主改变居住环境以减少障碍或应对自己的特别需要

是

否

楼梯是否安装扶手

是

否

没有楼梯

家居通道是否有家具、电线、杂物及其他容易导致老人跌倒的物件？

是

否

房内电线（金属部分）是否裸露？

是

否

厕所是否设置在屋内？

是

否

浴室是否设置防滑地垫？

是

否

房内是否有不平地板、滑溜地砖等容易造成老人发生意外的地方？

是

否

门窗是否有足够的防盗措施？

是

否

杂志、报纸是否堆积如山，容易引起火灾？

是

否

老人是否在家中堆积空瓶罐等过多的杂物？

是

否

老人是否拥有爱心铃等紧急呼叫设备？

是

否

房顶是否有漏水的地方？

是

否

墙身是否有渗水的情况？

是

否

天花板是否有墙体/较多粉层脱落？

是

否

以往是否发生过失窃的情况？

是

否

以往是否发生过在家摔倒无人知道的情况？

是

否

社工服务提供？（可多选）

可出行类活动（健康、常识、交友）

居家类活动（健康、常识、交友）

个案辅导

探访服务

其他

36题 | 被引用3次

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