青少年心理研究调查问卷

亲爱的同学您好      这是一份仅用于学术研究的调查问卷,填写这份调查问卷与你的任何学业成绩没有关联。问卷采取匿名形式,不会泄露您的任何个人隐私。调查问卷总共分为两部分填写耗时约为5分钟,希望您如实填写信息。非常感谢您的合作。

您的性别是_________?
您的在读阶段__________?
小学
初中
高中
大学
专职类院校
其他
您什么时候开始吸烟?
不吸烟
小学
初中
高中
大学
1.   您的家里有多少人吸烟?
1~2个
2个以上
您知道您身边朋友有多少人吸烟?
1~5个
6~10个
10个以上
您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是?(多选)
很好奇
觉得很酷,显示自己成熟
交际需要,朋友会递烟不好拒绝
生活压力大,受到挫折时用来解闷提神
模仿他人,如父母,老师,明星等
您对吸烟者的态度是?
很讨厌
很崇拜,觉得很有型
没什么感觉
您是否在意吸烟对身体的危害?
在意,所以不吸烟
在意,想戒烟
在意,但仍不想戒烟
不在意
吸烟者怎样的吸烟频率是您可以接受的
不吸烟
很少吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
每天吸烟
您尝试过戒烟吗?
不吸烟
没尝试过
尝试了1~2次
尝试过3次以上
 您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟?(多选)
丢掉所有与香烟有关的东西
找朋友、家人、同学监督
当想吸烟时食用其他东西代替,如牛肉干、口香糖等
多找些事情做,保持积极心态,转移注意力
要坚持,坚定戒烟决心不动摇
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青少年生活事件量表(ASLEC)
指导语:该量表由27个题目组成,每个题目都简单地陈述了一个生活事件,请仔细阅读每个题目,并思考在过去12个月内,您或您的家庭是否发生过下列事件?(如果该事件未发生,请选A;如果该事件发生过,但没有造成影响,请选B;若造成了轻度影响,请选C;若造成了中度影响,请选D;若造成了重度影响,请选E;若造成了极重的影响,请选F。)
1、被人误会或错怪
A
B
C
D
E
F
2、受人歧视冷遇
A
B
C
D
E
F
3、考试失败或成绩不理想
A
B
C
D
E
F
4、与同学或好友发生纠纷
A
B
C
D
E
F
5、生活规律(饮食、休息)等明显变化
A
B
C
D
E
F
6、不喜欢上学
A
B
C
D
E
F
7、恋爱不顺利或失恋
A
B
C
D
E
F
8、长期远离家人不能团聚
A
B
C
D
E
F
9、学习负担重
A
B
C
D
E
F
10、与老师关系紧张
A
B
C
D
E
F
11、本人患急重病
A
B
C
D
E
F
12、亲友患急重病
A
B
C
D
E
F
13、亲友死亡
A
B
C
D
E
F
14、被盗或丢失东西
A
B
C
D
E
F
15、当众丢面子
A
B
C
D
E
F
16、家庭经济困难
A
B
C
D
E
F
17、家庭内部有矛盾
A
B
C
D
E
F
18、预期的评选(三好学生)落空
A
B
C
D
E
F
19、受批评或处分
A
B
C
D
E
F
20、转学或休学
A
B
C
D
E
F
21、被罚款
A
B
C
D
E
F
22、升学压力
A
B
C
D
E
F
23、与人打架
A
B
C
D
E
F
24、遭父母打骂
A
B
C
D
E
F
25、家庭给你施加学习压力
A
B
C
D
E
F
26、意外惊吓,事故
A
B
C
D
E
F
27、其它的挫折事件
A
B
C
D
E
F
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自尊量表(SES)
      指导语:这个量表是用来了解您是怎样看待自己的。请仔细阅读下面的句子,选择最符合您情况的选项。请注意,这里要回答的是您实际上认为您自己怎样,而不是回答您认为您应该怎样。答案无正确与错误或好与坏之分,请按照您的真实情况来描述您自己。您的回答绝对不会向外泄漏,因此您完全不必要有这方面的顾虑。请您注意要保证每个问题都做了回答,且只选一个答案。谢谢您的合作! 
 A:非常符合 B:符合  C:不符合  D:很不符合
1、我感到自己是一个有价值的人,至少与其他人在同一水平上。
A
B
C
D
2、我感到自己有许多好的品质。
A
B
C
D
3、归根到底,我倾向于认为自己是一个失败者。
A
B
C
D
4、我能像大多数人一样把事情做好。
A
B
C
D
5、我感到自己值得骄傲的地方不多。
A
B
C
D
6、我对自己持肯定态度。
A
B
C
D
7、总的来说,我对自己是满意的。
A
B
C
D
8、我希望我能为自己赢得更多尊重。
A
B
C
D
9、我确实是时常感到自己毫无用处。
A
B
C
D
10、我时常认为自己一无是处。
A
B
C
D

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