注册资本金额度
30万元及以下
30万元-50万元（含）
50万元-100万元（含）
100万元-300万元（含）
300万元以上
在工商部门登记注册的社员（单位：人）
30人及以下
30人-50人（含）
50人-100人（含）
100人-300人（含）
300人以上
合作社现有实际的社员（单位：人）
30人及以下
30人-50人（含）
50人-100人（含）
100人-300人（含）
300人以上
带动农户数为（单位：户）
50户及以下
50户-100户（含）
100户-300户（含）
300户以上
合作社的领办方式
龙头企业
村委会
供销社
农民自己
其它（请注明）
理事长（领办人）年龄
18-30 岁（含）
30-45 岁（含）
45-60 岁（含）
60 岁以上
如果有，所从事的农业活动
种植业（粮食作物）
种植业（蔬菜、瓜果）
其他经济作物
养殖业
渔业
其他（请注明）
入社的成员中，农民以外成员占合作社社员数的比例为
0
10%及以下
10%-30%（含）
30%以上
理事长（领办人）投入的股金所占比例
0，未投入股金
10%及以下
10%-30% (含)
30%-50% (含)
50%以上
合作社的理事会成员投入的股金所占比例
0，未投入股金
10%及以下
10%-30% (含)
30%-50% (含)
50%以上
合作社最大的五个股东投入的股金所占比例
0，未投入股金
10%及以下
10%-30% (含)
30%-50% (含)
50%以上
农民以外社员其股金占总股金的比重
未加入
加入，但无股金
10%及以下
10%-30% (含)
30%-50% (含)
50%以上
社员缴纳的股金数是否有最高限额
没有最高限额
有最高限额，但不超过（请注明具体数字）
合作社的理事会、监事会成员如何产生
主要由理事长决定
主要由出资的股东决定
主要由社员代表大会选举
主要由社员大会选举
合作社的理事长如何产生
领办人自动就任
主要由出资的股东决定
由理事会选举
由社员代表或社员大会选举
合作社在过去三年平均召开理事会会议的次数
每年不到1次
平均每年或每半年1次
平均每季度都会召开1次
平均每个月都会召开1次
是否有详细的社员大会、理事会会议、监事会会议的记录
基本都有记录
要的事项才有记录
基本无记录，主要靠君子协定
合作社社员（代表）大会召开的次数
2013 年（次） ____________
2014 年（次） ____________
2015 年（次） ____________
合作社召开社员（代表）大会时，成员的平均出席率可以达到
50%及以下
50%-70%（含）
70%-90%（含）
90%以上
合作社如何决定重大项目的投资（如设施、设备购置问题的决定）
主要由理事长决定
主要由理事会决定
主要由社员(代表)大会决定
合作社如何决定盈余分配方案
主要由理事长决定
主要由理事会决定
主要由社员(代表)大会决定
合作社如何决定经理人员的聘任
主要由理事长决定
主要由理事会决定
主要由社员(代表)大会决定
合作社如何决定吸收新社员
主要由理事长决定
主要由理事会决定
主要由社员(代表)大会决定
对社员退社有什么规定
可以自由申请退社
不可以自由申请退社
大股东必须得到同意方可退社
如果社员退社，股金如何处理
不退股金
退回股金本金
退回股金以及股金价值增加的部分
合作社决策时的表决方式为
1人1票，无附加表决权票
1人1票，有附加表决权票
1股1票，无附加表决权票
1股1票，有附加表决权票
其他（请注明）
合作社设置附加表决权票数占总表决票数的比例
0（未设置附加表决权票）
10%及以下
10%-20%（含）
20%-50%（含）
50％以上
如果建立了，账户中记录了以下哪些内容（可多选）
社员的出资额
量化的该社员的公积金份额
社员与合作社的交易额
社员的盈余返还额
量化的政府财政扶持资金数额
其他（请注明）
合作社财务管理模式为
自行设置会计机构
统一委托代理记账
其他（请注明）
合作社是否统一安排农产品的生产
不安排，生产环节由农户负责
部分产品由合作社统一安排生产
全部由合作社统一生产
统一安排生产的合作社，土地资源获得的途径
农民社员以土地入股
合作社向农户租赁
村组集体开发土地
其他（请注明）
合作社租赁土地的价格（单位：元/亩*年）
500元及以下
500元-1000元（含）
1000元-1500元（含）
1500元-2000元（含）
2000元-3000元（含）
3000元以上
统一安排生产的合作社，劳动力获得的途径
农民社员以劳务入股
合作社雇工
合作社自有员工
其它（请注明）
雇工价格（单位：元/人*日）
100元及以下
100元-150元（含）
150元-200元（含）
200元以上
合作社拥有的主要固定资产种类（可多选）
农业生产机械
加工设备
运输车辆
仓储设施
其他（请注明）
合作社拥有固定资产的总值（单位：万元）
30万元及以下
30万元-50万元（含）
50万元-100万元（含）
100万元-300万元（含）
300万元以上
合作社为农户统一购买农业生产资料（种子、化肥、农药等）的比例为
0，均由社员自己独立购买
0，合作社只统一提供渠道，产品由社员购买
30% 及以下
30%-60%（含）
60%-80%（含）
80%以上
合作社为农户统一提供产品标准和技术指导的比例为
没有告知标准，无技术指导
告知标准，无技术指导
提供技术指的比例为30%以下
提供技术指的比例为30%-60%（含）
提供技术指的比例为60%-80%（含）
提供技术指的比例为80%以上
合作社统一销售农产品的比例为
0，均由社员自己独立销售
0，合作社只统一提供渠道，产品由社员销售
30% 及以下
30%-60%（含）
60%-80%（含）
80%以上
合作社产品品牌知名度为
国家级品牌
省级品牌
地方级品牌
无品牌有口碑
无品牌无口碑
合作社网络销售比例为
0，没有开展网络销售
0%-20% （含）
20%-50%（含）
50-80%（含）
80%以上
合作社拥有专职销售人员数量有多少
0，没有专职销售人员
1-5人（含）
5-10人（含）
10人以上
是否与超市、学校、酒店、企业食堂等建立了稳定的对接关系
合作社过去三年中平均每年参加区级以上各类农展会的次数为
0，没有参加过
1-3次（含）
3-10次（含）
10次以上
合作社收购社员农产品时，如果收购价格高于市场价，一般高多少
5%及以下
5%-10%（含）
10%-20%（含）
20%-30%（含）
30%-50%（含）
50%以上
领办人（负责人）与合作社交易所占的比例
0，未与合作社发生交易
10%及以下
10%-30%(含)
30%-50%(含)
50%以上
合作社的理事会成员与合作社交易所占的比例
0，未与合作社发生交易
10%及以下
10%-30%(含)
30%-50%(含)
50%以上
合作社是否建立完整的农户生产记录和产品（服务）交易记录
合作社过去三年平均每年组织各类培训的次数为多少次
0，没有组织过培训
1-3次（含）
3-10次（含）
10次以上
合作社组织培训时，成员的平均出席率可以达到
50%及以下
50%-70%（含）
70%-90%（含）
90%以上
合作社过去三年是否发生过生产（质量）安全事故、行业通报批评等不良记录
合作社近三年的销售收入
2013年（单位：万元） ____________
2014年（单位：万元） ____________
2015年（单位：万元） ____________
其中来源于社员的销售收入
2013年（单位：万元） ____________
2014年（单位：万元） ____________
2015年（单位：万元） ____________
合作社最近三年的利润是
2013年（单位：万元） ____________
2014年（单位：万元） ____________
2015年（单位：万元） ____________
合作社盈余分配的方式为
全部按入股的股金分配
全部按与合作社的交易量分配
以股金分配为主（超过60%），兼顾交易量分配
以交易量分配为主（超过60%），兼顾股金分配
以实物（如化肥、农药等）的形式平均分配
以货币的形式发工资来分配
合作社对成员按照交易量返还利润的比例
2013年（单位：%） ____________
2014年（单位：%） ____________
2015年（单位：%） ____________
合作社近三年提取公共积累的比例
2013年（单位：%） ____________
2014年（单位：%） ____________
2015年（单位：%） ____________
合作社近三年按股分红的比例
2013年（单位：%） ____________
2014年（单位：%） ____________
2015年（单位：%） ____________
合作社成员收入是否比当地生产同类农产品的非成员高
不高
略高，10%及以内
高10%-20%（含）
高20%以上
合作社目前发展中遇到的最主要的困难是什么?(可多选)
缺乏新技术新项目
产品销售难
资金缺乏
缺乏优秀的管理人才
过路费太高
用电价格高、用地手续难办
未来的发展方向不清
其他（请注明）
您认为创办好农民专业合作社最关键因素是
优秀的理事长（领办人）
经理团队
农民成员的积极参与
客户和市场
政府的支持扶助
其他（请注明）
您所在农民专业合作社最需要哪方面的支持(可多选)
资金
农业新技术(项目)
市场信息
经营管理
人才
其他（请注明）
您认为本社最需要政府哪方面的支持(可多选)
财政补贴
信贷协调
税收优惠
技术支持
人才培训
政策引导
提供市场信息
其他（请注明）