1. 您是属于下列哪一种情况？
A.本地户口
B.外地户口，但有广州居住证
C.外地户口，且没有广州居住证
2. 您的年龄是？
A.20岁以下
B.20-30岁
C.30-50岁
D.50-70岁
E.70岁以上
4. 您为什么参加爱心妈妈计划？
A. 价格优惠
B.补助金额高
C.社会影响大
D.配套服务好
E.社群互动多
F.线下活动多
G.品牌信誉好
H.客户服务周到
I.其他原因（请填写）
6. 您认为爱心妈妈计划比其他的互助保障计划有什么不足？
A.价格较高
B.补助金额少
C.品牌形象不好
D.配套服务少
E.社群互动少
F.线下活动少
G.客户服务差
H.其他情况
I.没有不足
7. 您希望保障的范围包括哪些内容？
A. 乳腺癌
B.卵巢癌
C.宫体癌
D.宫颈癌
E.其他癌症 （请填写）
8. 您认为缴纳多少费用合适？
A.30元以下
B.30-50元
C.50-100元
D.100-300元
E.300元以上
9. 您是通过什么渠道了解爱心妈妈计划的？
A.微信好友
B.微信群
C. 微信朋友圈
D.网站
E.新闻报纸
F.电视/广播
G.熟人介绍
H.小区公告栏
I.其他
10. 关于爱心妈妈计划的宣传，您认为存在什么不足？
A.宣传周期太短
B.宣传渠道太少
C.宣传力度不足
D.宣传方式老套
E.宣传覆盖面太小
F.没有网络/新媒体宣传
11. 您更偏好哪种报名方式？
A.现场报名（转到第12-13题）
B.网络报名（转到第14-15题）
C.微信报名（转到第14-15题）
D.其他方式
12. 如果我们采用现场报名，您觉得选择什么报名地点合适？
A.街道办
B.居委会
C.工作单位
D.政府办事大厅
E.其他
13. 如果我们的现场报名点设在社区居委会(村委会)，您觉得多长的报名期限合适？
A.10天
B.20天
C.30天
D.30天以上
E.不设期限，随时报名
14. 如果我们采用网络/微信报名方式，您觉得多长的报名期限合适？
A .10天
B. 20天
C. 30天
D. 30天以上
E.不设期限，随时报名
15. 如果我们采用网络/微信报名方式，您觉得什么样的支付方式合适？
16. 我们准备开通爱心妈妈网络平台，您认为需要哪些功能？
A.流程简介
B.项目动态
C.活动信息
D.报名渠道
E.保健信息
F.服务案例
G.网上报名咨询
H.费用报销端口
I.报销进程查询
J.网络报销程序咨询
K.健康指引
L.服务案例
M.专家咨询
N.其他
17. 我们准备开通爱心妈妈网络平台，您认为看重的特点包括？
A.减少信息层次，方便查找
B.信息速度更新快
C.信息完善，方便走流程
D.网页设计大方、美观
E.网站搜索引擎强劲
F.网站打开速度快
G.网站提供人工服务
18. 如果我们准备重新设计患者开销的补助方式，您更喜欢哪种形式？
A.报销制，限额报销
B.报销制，不限额，但限定一定比例
C.补贴制，直接设定一定金额，给予一次性补贴
D.补贴制，根据实际支出，分级补贴
19. 如果我们在今年准备加强社群互动，您会更看重哪一点？
A.认识更多的妇女
B.获得病友关怀
C.获得专家指导
D.不喜欢社群互动
20. 如果我们在今年准备加强社群互动，您更喜欢那种形式？
A.微信群
B.QQ群
C.网络论坛/BBS
D.微博粉丝互动
E.其他形式
21. 如果我们在今年准备加强社群互动，在线下活动方面，您更看重那种形式？
A.聚餐活动
B.郊游活动
C.会展活动
D.专家现场指导
E.其他形式
23. 如果我们今年对报名的妇女实行会员制，您更希望获得下述什么增资服务？
A.会员称号与编号
B.专家健康讲座
C.专家现场健康咨询
D.专家号免费赠送
E.患病会员现场康复护理
F.患病会员现场康复指导
G.网络医生
H.患病会员康复计划
J.患病会员专属微信群互动
26. 认为爱心妈妈计划的补助审批有什么不足？
A.审批周期过长
B.审批所需材料太多
C.材料需要现场提交，太麻烦
D.审批周期不透明
E.审批太严格
F.没有不足
G.其他
27. 如果爱心妈妈计划准备精简审批流程，您认为多长时间合适？
A.2周
B.3周
C.1个月
D.2个月
E.3个月
F.3个月以上
B部分： 根据下面的问题，请点选您认可的一栏。
| | 完全同意 | 同意 | 一般 | 不同意 | 完全不同意 |
| B1.您认为办理爱心妈妈互助计划的办公地点让您感到舒适（办理参加和申请补助的地点） | | | | | |
| B2.您认为办理爱心妈妈互助计划的办公地点指示牌清晰（办理参加和申请补助的地点） | | | | | |
| B3.您认为参与爱心妈妈互助计划后如果患病一定能够获得足额资助 | | | | | |
| B4.您认为参与爱心妈妈互助计划后如果患病一定能够及时获得资助 | | | | | |
| B5.在参与爱心妈妈互助计划后会给您开具真实有效的凭证 | | | | | |
| B6.患病后不需要找关系就能得相应的补助 | | | | | |
| B7.在提出参与爱心妈妈互助计划后能够迅速帮助办理相关手续 | | | | | |
| B8.在提出申请资助后能够迅速得到帮助办理资助 | | | | | |
| B9.对于自己提出的问题能够及时得到答复 | | | | | |
| B10.有关部门随时帮助您参与爱心妈妈互助计划 | | | | | |
| B11. 妇女儿童福利会随时帮助您申请相关资助 | | | | | |
| B13.您对妇女儿童福利会提出的关于爱心妈妈互助计划过程中他们出现的错误或者您提出的批评，他们迅速积极回应 | | | | | |
| B14.服务人员具备充分的知识、技巧、能力为参与者提供优质的服务 | | | | | |
| B15.在参与爱心妈妈互助计划过程中会感到放心 | | | | | |
| B16.服务人员对待参与者的态度总是礼貌、热情，无论是参与捐助还是申请资助 | | | | | |
| B17.妇女儿童福利会能够对您提供个性化的服务，例如您希望他们帮助填写资料或者额外的资助 | | | | | |
| B18.服务人员能够对您给予个别的关注 | | | | | |
| B20.您认为妇女儿童福利会能够了解您参与爱心妈妈互助计划的特别需求 | | | | | |
| B21.您认为申请爱心妈妈互助计划的办公地点合理方便 | | | | | |
| B22.您办理爱心妈妈互助计划的手续简单方便 | | | | | |
| B23.您可以在网上办理爱心妈妈互助计划 | | | | | |
| B24.您可以从网上或者妇女儿童福利会获取办理爱心妈妈互助计划的所有信息 | | | | | |