| 非常不同意 | 不同意 | 同意 | 非常同意 | |
| 1.当我需要帮助时，我可以找到可靠的人 | ||||
| 2.我不想活动 | ||||
| 3.我的状况使我很沮丧 | ||||
| 4.我感觉有信心 | ||||
| 5.我现在觉得生命很有价值 | ||||
| 6.知道别人在关心我，我很受鼓舞 | ||||
| 7.太吵，我不能休息 | ||||
| 8.没有人能体会我现在的感受 | ||||
| 9.我疼痛得不能忍受 | ||||
| 10.没人陪伴时我很不开心 | ||||
| 11.我不喜欢这里 | ||||
| 12.我现在有便秘症状 | ||||
| 13.现在感觉身体不舒服 | ||||
| 14.这个房间感觉不舒服 | ||||
| 15.我害怕将会发生的事情 | ||||
| 16.我感觉现在很累 | ||||
| 17.我感到现在很满足 | ||||
| 18.这床位让我不舒服 | ||||
| 19.这里的气氛很好 | ||||
| 20.这里没有我喜欢的东西 | ||||
| 21.在这里我没有归属感 | ||||
| 22.我亲戚、朋友经常打电话来关心我 | ||||
| 23.我需要了解更多自己的病情 | ||||
| 24.我没有太多的选择 | ||||
| 25.这房间空气不好 | ||||
| 26.我心情很平静 | ||||
| 27.我现在情绪低落 | ||||
| 28.我发现生活很有意义 |
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