大学生生活健康调查
欢迎参加本次答题
姓名
____________
联系方式（电话）
____________
身高（cm)
____________
体重（kg)
____________
性别
男
女
专业
____________
学年
____________
年龄
____________
现在居住地
校外租房
学校宿舍
亲戚家
自己家
与人合租
其他
健康饮食状态
1. 你 认为自己的健康状况怎么样
良好
一般
不好
你 认为自己的体重怎么样？
偏胖
正常
偏瘦
你 对自己的体重满意吗？
一般
不满意
满意
在过去的一年里，为了调节体重，你有节食或运动的经历吗？
有
没有
选择体重调节的方式
调节饮食
定期运动
饮食＋运动
其他（药物，注射，手术等）
生活习惯
1. 看电视，玩电脑的时间一般是多长时间？
一小时未满
1-3小时未满
选3-5小时未满 项1
5-7小时未满
7小时以上
每日平均睡眠时间是多长时间？
6小时未满
6-7小时未满
7-8小时未满
8-9小时未满
9小时以上
晚 上 几 点 睡 觉?
10点 钟 以 前
10点
11点
12点
1点 以 后
早 上 几 点 起 床?
6点以前
7点
8点
9点
10点 以后
您.抽烟吗？
抽
不抽
以前抽现在戒了
一天抽几根？（5题1选项的回答）
5根 以 内
5-20根
20根 以 上
0根
您.喝酒吗？
喝
不喝
喝酒的频率（7题1选项的人回答)?
一个月一回
一个月2-3回
一周一回
一周2-3回
一周4回以上
0次
主要喝的酒的种类是什么?（可多选）
啤酒
高粱酒
葡萄酒
洋酒（威士忌等
其他
休息时间主要做什么?
运动
看 电视 ，玩 电 脑
玩手机
自己开发
购物
旅游
约会
其他
运动习惯
1.您每周的运动几天呢？
不运动
1-2天
3～4天
5～6天
每天
平时主要做什么运动?
几乎不运动
有氧运动(走路, 慢跑 骑脚踏车, 打羽毛球等
无氧运动（短距离竞走，肌肉运动等)
您运动多长时间了？
不运动
不满个月
3个月以上不满一年
1年以上不满年
3年以上
您每次运动是多长时间？
不运动
不到30分钟
30分钟以上不到60分钟
11个小时以上不到2个小时
2个小时以上
.您的运动强度有多大？
不运动
轻松的
普通的
累的
非常的累
饮食习惯
1. 你.认为自己的饮食习惯怎么样？
有良好的饮食习惯
一般
不好
饮食有规律吗？
有
一般
没有
不吃饭的频率？
一周一回一下
一周2-3回未满
一周3-4回未满
一周5-6回 未满
一周6回以上
主要哪顿饭不吃？
早饭
午饭
晚饭
如果你不吃的话，不吃的理由是什么？
习惯性不吃
没食欲
没有时间
调节体重
吃了太多零食
其他
吃饭的速度怎么样？
吃的很慢 (30分钟以上)
吃的一般 (15~29 分钟)
吃的较快 (不满１５分钟
吃饭的时候有一起干其他事吗？
只吃饭
边看报纸杂志边吃饭
边看电视等（玩手机）边吃饭
每天都在固定的时间内吃饭吗？
经常那样
大概那样
一般
大概不那样
完全不那样
一次吃饭的话，大概吃多少？
吃到肚子非常饱
吃到肚子有点饱
吃到正好适量
吃到肚子有点饿
完全只吃一点点
在外吃饭的频率怎么样？
几A乎不怎么吃(一个月1~2次以内)
一个月３～４次
一个星期２～３次
一个星期５～６次
一个星期６次以上
经常吃水果吗？
几乎每天吃
每周2-3次
一般不吃
经常喝牛奶或酸奶吗？
几乎每天喝
每周2-3次
不怎么喝
.你每一天吃多少种类的蔬菜？
几3乎不怎么吃(0~1种 )
2~3种
4~5种~
6种以上
你平时通过什么样的方式吃蔬菜？
生着吃
用水煮一下拌着吃
通过沙拉的形式吃
炒着吃
蒸着吃
通过蔬菜汤的形式吃
其他方式
煎炸食品(肉，鸡，土豆)经常吃吗？
几乎不怎么吃(一个月1~2次以内)
一个月３～４次
一个星期２～３次
一个星期５～６次
一个星期６次以上
快餐食品(汉堡,炸鸡, 披萨等)经常吃吗?
几乎不怎么吃(一个月1~2次以内)
一个月 ３～４次
一个星期 ２次
一个星期 3次
一个星期4次以上
主要吃的快餐食品是什么？
汉堡
炸鸡
披萨
薯条
其他
吃零食的频率?
一天2回以上
一天1回
一般不
经常吃宵夜(晚饭后，8点以后吃的零食 )吗?
几乎不怎么吃(一个月1~2次以内)
一个月３～４次
一个星期２～３次
一个星期５～６次选项2
一个星期２～３次
一个星期６次以上
主要吃的宵夜是什么？(可多选)
炸鸡类
披萨
炒菜类（炒饭，炒面
零食类
水果类冰淇淋等甜点
您喜欢吃（饼干，冰淇淋，巧克力等）吗？
非常喜欢
喜欢
普通
非常不喜欢
不喜欢
您喜欢喝（咖啡，红茶，可乐等）饮料吗?
非常喜欢
喜欢
普通
不喜欢
非常不喜欢
相关模板
运动休闲服装问卷调查
项目管理流程优化调查
对大一学生上思修课情况的调查
小学生课外学科阅读情况问卷
移动支付对居民生活影响的调查问卷
儿童椅问卷调查
更多免费模板
51题 | 被引用12次
1
使用此模板创建