义务教育阶段生源摸底资料表

户籍详细地址（即学生所在户口本第一页上的地址，如**镇**小区*幢*室）

家庭详细地址（实际居住地址，新市民子女填写在本市地址，如**镇**小区*幢*室）

第一监护人称谓（父亲或者母亲）

第一监护人姓名

第一监护人工作单位

第一监护人职务

第一监护人联系方式（即手机号码）

第二监护人称谓（父亲或者母亲）

第二监护人姓名

第二监护人工作单位

第二监护人职务

第二监护人联系方式

房产证产权证号（不得多少字符）。如：张房权证杨字第0000888888号码

房产证产权人(按照房产证信息填写）

房屋坐落（按房产证信息填写，如：杨舍镇**花园88幢888室，88#车库）

市民卡号（学生本人的，有则写，无则不填写）

户口所在派出所（以孩子所在的户口本第一页的公章为准）

生源性质（选择填写：本市、外市、外省、香港、澳门、台湾、外国）

是否低保户或者低保边缘户（“是”则填写证件号，“否”则不填）

是否特殊病例学生（填“是”或“否”）